Лікування гострих порушень мозкового кровообігу
Основними принципами лікування гострих порушень мозкового кровообігу є екстреність, інтенсивність, патогенетична спрямованість, комплексність; з них екстреність та інтенсивність лікування мають найважливіше значення. Можливість розпочати інтенсивну терапію в період “терапевтичного вікна”, т. Е. В перші 6 годин після дебюту ішемічного або геморагічного інсульту, визначає клінічний результат як у плані виживання, так і щодо відновлення порушених функцій. Весь комплекс лікувальних заходів умовно можна розділити на недиференційоване і диференційоване (відповідно, не залежне і залежне від типу інсульту) лікування. На сьогоднішній день диференційоване лікування може бути розпочато тільки на госпітальному етапі, оскільки визначити тип ішемічного інсульту за результатами неврологічного огляду неможливо – для цього необхідна комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія головного мозку.
У разі ішемічного інсульту лікування повинно здійснюватися в неврологічному стаціонарі, в спеціалізованому інсультному відділенні, при геморагічному інсульті – в умовах нейрохірургічного відділення.
Недиференційоване (базисне) лікування інсультів починається відразу ж після діагностики гострого порушення мозкового кровообігу, ще до встановлення типу інсульту. Недиференційоване лікування проводиться на догоспітальному та госпітальному етапах. Його завдання:
– Нормалізація функції зовнішнього дихання і оксигенації;
– Регуляція функцій серцево-судинної системи, корекція порушень загальної гемодинаміки та мікроциркуляції;
– Контроль і корекція метаболічних порушень, включаючи біохімічні показники (глюкоза, сечовина, креатинін та ін.), Водно-сольовий і кислотно-основний баланс;
– Контроль температури тіла;
– Зменшення набряку мозку;
– Профілактика і лікування соматичних ускладнень;
– Купірування епілептичних припадків і психомоторного збудження;
– Збереження функціональної активності та реабілітація.
Заходи, спрямовані на нормалізацію функції зовнішнього дихання і оксигенації, включають санацію дихальних шляхів, при необхідності – установку воздуховода, інтубаціютрахеї, проведення штучної вентиляції легенів.
Регуляція функцій серцево-судинної системи спрямована на стабілізацію артеріального тиску (на 10% вище середніх цифр, до яких адаптований хворий), при порушенні серцевого ритму проводиться антиаритмическая терапія.
В даний час єдиним ефективним засобом зменшення набряку головного мозку при гострих порушеннях мозкового кровообігу вважається корекція порушень загальної гемодинаміки і мікроциркуляції.
Профілактика соматичних ускладнень повинна враховувати можливість розвитку пневмоній, пролежнів, виразок шлунково-кишкового тракту, уроінфекціі, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром), флеботромбозів і тромбоемболії легеневої артерії, контрактур та ін. Ретельний догляд за хворим допомагає уникнути цілого ряду серйозних ускладнень. З першого дня захворювання стежать за правильним положенням хворого в ліжку. Головний кінець ліжка повинен бути піднятий на 30 °. Це полегшує венозне повернення до серця і попереджає переповнення церебральних вен. Паралізованим кінцівкам надають фізіологічну позу. Обов’язково кожні 1-2 год слід перевертати хворого і щодня обтирати вологою губкою. Якщо дозволяє стан, з 1-2-го дня проводять масаж грудної клітки, пасивні рухи кінцівками. Необхідно контролювати функції тазових органів. Стілець повинен бути не рідше 1 разу на 2-3 дні. Для цього застосовують проносні, клізми. Ретельно стежать за туалетом порожнини рота, шкіри, очей. Харчування має бути калорійним, легко засвоюеться, вітамінізованим. При неможливості ентерального харчування застосовується парентеральне.
Реабілітацію необхідно проводити всім перенесли інсульт пацієнтам. Оптимально якомога більш ранній початок реабілітації мультидисциплінарної бригадою (невролог, анестезіолог-реаніматолог, лікар лікувальної фізичної культури, ерготерапевт, логопед, нейропсихолог).
Диференційоване лікування ішемічних інсультів включає тромболітитчну, антикоагулянтну, антиагрегантну терапію, нормалізацію реологічних властивостей крові, стимуляцію мозкового кровотоку.
Тромболізис – системний (внутрішньовенний) або селективний (внутрішньоартеріальний) – є на сьогоднішній день єдиним патогенетично обгрунтованим методом лікування ішемічного інсульту, що довели свою ефективність і безпеку в міжнародних клінічних дослідженнях. Метою тромболізису є відновлення кровотоку і збереження життєздатності оборотно пошкоджених клітин в зоні “ішемічної напівтіні”.
Показаннями до проведення тромболітичної терапії є вік пацієнта старше 18 років, клінічний діагноз ішемічного інсульту, час не більше 4,5 год від початку захворювання до початку тромболізису, відсутність значущого клінічного поліпшення перед початком лікування. Тромболізис проводиться відповідно до затвердженого протоколу з урахуванням протипоказань для його проведення, пов’язаних з можливістю розвитку геморагічних ускладнень.
При відповідності пацієнта вищепереліченим критеріям включення системний тромболізис здійснюється внутрішньовенним введенням рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (альтеплаза) з розрахунку 0,9 мг на 1 кг маси тіла (максимально 90 мг), причому 10% розрахованої дози вводиться внутрішньовенно струминно протягом 1-ї хвилини, а 90% вводиться внутрішньовенно крапельно протягом 1-го години. Тромболітична терапія повинна здійснюватися у відділенні інтенсивної терапії, з постійним моніторингом артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, температури тіла і сатурації крові киснем. Ведення хворих після тромболізису передбачає оцінку неврологічного дефіциту кожні 15 хв протягом 1-го години і щогодини протягом 1-х діб (з метою своєчасно виявити погіршення стану пацієнтів та вжити заходів щодо його купіруванню), а також контрольну нейровізуалізації в кінці 1- х діб, на 7-у добу або в разі клінічного погіршення. Точне дотримання критеріїв включення пацієнтів (показання / протипоказання) для проведення системного тромболізису значно знижує ризик ускладнень і робить даний метод лікування ішемічного інсульту пріоритетним і перспективним.
Важливо пам’ятати, що найбільш важливим предиктором успіху тромболітичної терапії є час від дебюту інсульту до початку процедури тромболізису.
Антикоагулянтна терапія ішемічного інсульту проводиться лише за виключення ознак геморагічної трансформації ішемічного вогнища. Вона починається з застосування прямих антикоагулянтів – гепарину. Його призначення показано всім пацієнтам з парезами і паралічами м’язів для профілактики утворення тромбів в глибоких венах постраждалих кінцівок, а також при наявності интракраниального стенозу високого ступеня, особливо артерій вертебрально-базилярного басейну. Протипоказання до призначення антикоагулянтів включають артеріальну гіпертензію з артеріальним тиском 180/100 мм рт. ст. і вище, схильність до кровоточивості, наявність виразки, важкої діабетичної ретинопатії, неможливість лабораторного контролю. Безпека використання гепарину можлива тільки за умови визначення активованого часткового тромбопластинового часу, тривалість якого на тлі проведення терапії не повинна збільшуватися більш ніж у три рази. Гепарин сприятливо діє на судинну проникність і транскапілярний обмін. Він здатний зменшувати агрегацію тромбоцитів і, не володіючи тромболітичними властивостями, навіть у малих дозах покращує мікроциркуляцію, знижуючи ризик розвитку набряку мозку. Гепарин найбільш дієвий при ранньому призначенні – у перші 3-4 діб захворювання. Загальна тривалість лікування гепарином становить 5-10 днів з поступовим переходом на прийом антиагрегантів. У разі фібриляції передсердь паралельно з першого дня призначаються непрямі антикоагулянти (антагоністи вітаміну К), при досягненні цільових цифр міжнародного нормалізованого відношення (2-3) гепарин скасовується.
В якості нейрометаболіческой терапії використовують донори холіну (холіну альфосцерат фосфатний комплекс), а для поліпшення гліколізу застосовують сукцінатсодержащіе препарати. Серед антиоксидантних препаратів особливе місце належить альфа-ліпоєвої кислоти, яка є “пасткою” для перекисних сполук і добре проникає через гематоенцефалічний бар’єр.
До теперішнього часу немає абсолютних доказів для нейропротектівний, нейрометаболіческой, нейротрофічної, антиоксидантної терапії в лікуванні ішемічного інсульту, однак клінічна практика демонструє їх ефективність.
У випадках розвитку обширного інфаркту, що супроводжується набряком мозку і дислокацією стовбура, рекомендується проведення декомпресивної трепанації черепа; при цьому відзначається значне зниження рівня смертності і більш повне відновлення втрачених функцій у вижили.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)