Лікування мікрогнатії (та ретрогнатії)
Лікування мікрогнатії (та ретрогнатії) – консервативне та оперативне. Консервативне (ортодонтичне) лікування є показаним при незначних клінічних формах деформацій, коли невеликою зміною нахилу передніх різців можна досягти ортогнатичного прикусу, переміщення вперед верхньої губи і носової перегородки, поліпшення вигляду обличчя. Утім, таке переміщення є найефективніїдим лише в період росту лицевого черепа.
Ортопедичне лікування передбачає виготовлення зубних протезів з другим зубним рядом, який розташований перед власними зубами і має за мету досягнення естетичного вигляду передніх зубів верхньої щелепи шляхом створення ілюзії їхнього правильного положення, а також переміщення вперед м’яких тканин верхньої губи і носа.
Хірургічно-ортопедичне лікування передбачає видалення передніх зубів розташованих позаду нижніх зубів з наступним виготовленням незнімного або знімного зубного протеза з досягненням достатньої функції та естетики. Додатково для цього методу інколи застосовують контурну пластику приротової зони. Утім, зазначені способи не є патогенетичними, а тому – не завжди ефективними.
Хірургічні способи. Запропоновано багато способів лікування мікрогнатії та ретрогнатії, однак усі вони передбачають головне – нормалізацію положення і розмірів верхньої щелепи та прикусу, вигляду обличчя. Г. І. Семенченко (1960-1964) запропонував виконувати через горизонтальні розрізи по перехідній складці остеотомію верхньої щелепи за ФОР І з переміщенням щелепи вперед (149, 150).
Однак горизонтальні розрізи та одномоментне переміщення щелепи вперед без одночасної кісткової пластики не забезпечує нормальної регенерації кістки в зоні операції та утримання щелепи в потрібному положенні.
Тому В. М. Безруков (1980) розробив фігурні розрізи передньої поверхні верхньої щелепи з установленням після її переміщення вперед кісткових трансплантатів між горбом верхньої щелепи і крилоподібними відростками, на спинці носа для поліпшення зрощення фрагментів та запобігання післяопераційному зміщенню щелепи в попереднє положення.
Згодом було запропоновано багато різних методик остеотомії верхньої щелепи за Фор І, в тому числі: фігурних розпилів кістки для збігу переміщених фрагментів кісток (152), фіксації їх накістковими мініпластинками тощо.
Дистракційний метод. У. Т. Таїров (Москва-Душанбе, 1977-1990) вперше розробив дистракційне переміщення верхньої щелепи вперед. Через вертикальні розрізи слизової оболонки та підслизові тунелі автор пересікав контрфорси середньої зони обличчя по лініях Фор І, ослабляв перфораційними отворами слабкі тонкі зони верхньої щелепи, через 5-7 діб після операції накладав на верхню щелепу назубо-наясневу капу і зовнішньоро – товим дистракційним апаратом прикладав велику силу витягнення величиною до 15-20 кг, спрямовану вперед. Апарат для витягнення верхньої щелепи був виконаний у вигляді торако-цервікального корсету з підборідним упором та пристроєм для передачі регульованої тяги на назубо-наясенну капу (153).
За 4-5 діб перфоровані ділянки кістки підпадали резорбції і верхня щелепи починала переміщуватися вперед, після чого силу витяжіння зменшували до 3-5 кг. Темп дистракції – 0,25 мм/добу, досягнута величина переміщення щелепи – до 15-20 мм. Ретенційний період тривав до 12 діб, після чого проводили ортодонтичне лікування. Згодом автор розробив та використав (1985-1990) зовнішньоротові дистракційні апарати на спицях для обох щелеп. Згодом автор розробив повні і часткові “закриті” остеотомії верхньої щелепи пилкою Джиглі, яку проводили крізь підслизові тунелі за допомогою спеціального провідника, повністю пересікали верхню щелепу зі збереженням у ній періостального кровообігу, що гарантувало сприятливі умови для перебігу остеогенезу і надійний результат лікування (154).
В. І. Куцевляк (1986), С. А. Скляр (1993) виконували часткову, сегментарну остеотомію верхньої щелепи через підслизові тунелі в межах 45 або 56 зубів з дистракцією переднього фрагмента верхньої щелепи через 7 діб після остеотомії з темпом переміщення 0,4 мм/добу назубними апаратами, фіксованими на коронках. Розроблені авторами варіанти назубних апаратів з використанням дуги Енгля давали можливість одномоментно дистрагувати фрагмент верхньої щелепи і усувати піднебінний нахил різців. Після досягнення необхідної дистракції апарати слугували як ретенційні на період до 60-90 діб. Авторами досягнуто середнє подовження, переміщення тіла верхньої щелепи вперед на 8,25 ± 0,25 мм.
Мікрогнатія (ретрогнатія), що поєднується зі звуженням зубних рядів
До вказаної вище клінічної картини додається складний компонент – звуження зубних рядів верхньої щелепи. Переважна причина цього – пластичне усунення частіше наскрізного незрощення піднебіння, проведеного в ранньому дитячому віці травматичними методиками, головним чином – зі скелетуванням твердого піднебіння і порушенням зон росту середньої зони обличчя.
Клінічна картина: зовнішні прояви деформації, недорозвинення верхньої щелепи при мікрогнатії, що поєднується зі звуженням зубних рядів, є зазвичай більш вираженими. Порушення прикусу значніші, відзначають часткову адентію, залишкові ознаки незрощення, як правило, верхньої губи та альвеолярного відростка, рубцеву деформацію та вкорочення м’якого піднебіння. Звуження зубної дуги верхньої шелепи у вигляді так званої “талії” верхньої щелепи, що проявляться вираженим зближенням премолярів обох сторін щелепи. Форма піднебіння може бути готичною, сагітальна щілина між різцями верхньої та нижньої щелеп може сягати 1,5 см, прикус дезадаптовано.
Рентгенографічно – недорозвинення і ретропозиція верхньої щелепи різного ступеня. Вивчення моделей за Поном свідчить про значне зменшення премолярного та молярного індексів.
Рівень деформації верхньої щелепи при звуженні зубних рядів частіше буває верхньощелепним або із залученням всієї середньої зони обличчя, рідше – зубо-альвеолярним, що вимагає більших за обсягом хірургічних втручань порівняно з лише мікрогнатією – переміщення верхньої щелепи вперед з обов’язковим розширенням зубної дуги (156).
Лікування передбачає комплексне застосування хірургічних, ортопедичних та ортодонтичних методів, хоча деякі автори використовують лише ортодонтичне та ортопедичне лікування, яке є не завжди ефективним.
Консервативні, або ортодонтично-ортопедичні методи – передбачають розширення зубної дуги різними ортодонтичними апаратами з наступним протезуванням зубів. Вони є ефективними лише при незначних звуженнях та ретропозиції верхньої щелепи.
Комбіновані хірургічно-ортоонтично-ортопедичні методи передбачають використання різних хірургічних методів операцій (1-й етап лікування), хоча ортодонтичні та ортопедичні методи (2-й етап лікування) здебільшого є досить сталими.
Хірургічний етап лікування полягає у:
1) ослабленні структур альвеолярного відростка верхньої щелепи для ефективнішого і швидшого ортодонтичного лікування;
2) переміщенні верхньої щелепи в правильне положення з наступним ор – тодонтичним лікуванням (можливе також доопераційне ортодонтичне лікування);
3) переміщенні верхньої щелепи та кісток середньої зони обличчя в правильне положення, оперативне розширення зубної дуги з її фрагментацією в місцях найбільшого деформування з наступним ортодонтичним лікуванням.
До операцій 1-ої групи відносять такі операції:
Компактостеотомія, кортикотомія верхньої щелепи (А. Т. Титова) передбачає створення в альвеолярному відростку щелепи отворів або пропилів кістки в місцях, які мають перебудуватися під впливом ортодонтичного апарата і де мають переміщуватися зуби.
Через 10-14 діб після операції, коли загоюється рана і в кістці після запалення відбуватимуться процеси регенерації, тобто міцність кістки буде меншою, починають ортодонтичне лікування заздалегідь виготовленим апаратом. Після досягнення потрібної або можливої форми зубної дуги апарат служить як ретенційний, після чого виготовляють зубні протези. Цей метод працює лише при зубо-альвеолярному рівні недорозвинення верхньої щелепи.
Остеотомія виличних дуг, тобто частини контрфорсів середньої зони обличчя, усуває опір цих природних анатомічних утворень. Після операції, коли зберігається кісткове незрощення альвеолярного відростка верхньої щелепи, ортодонтичне лікування (розширення та переміщення верхньої щелепи) стає більш ефективним та швидким.
Остеотомія виличних дуг і зовнішнього краю очної ямки, тобто всіх важливих контрфорсів середньої зони обличчя, окрім носового, на якому тримається під час лікування середня зона обличчя (Г. І. Семенченко та співавт.). Це забезпечує ще ефективніше та надійніше переміщення ортодонтичними апаратами фрагментів середньої зони обличчя в правильне положення.
Ці дві зазначені методики дозволяють отримати переважно розширення кісток при деформаціях на верхньощелепному рівні та на рівні середньої зони обличчя, а переміщення щелепи вперед досягнути ортодонтичним шляхом можна не завжди.
Операції 2-ої групи забезпечують переміщення верхньої щелепи вперед. Виділяють дві основні групи операцій – остеотомії та дистракційний метод.
Остеотомія верхньої щелепи. Виконують, як правило, симетричну остеотомію верхньої щелепи на рівні Фор I, II або III, відділяють її від прилеглих кісток, переміщують уперед, а в кісткові проміжки вводять кісткові трансплантати, що запобігають можливому зміщенню кісткового блоку, який перемістили в попереднє положення та сприяють зрощенню переміщеного й базового фрагментів кісток.
Утім, слід зазначити, що одночасні остеотомії та дистраційний метод хоча і є високоефективним, однак не забезпечують розширення зубної дуги верхньої щелепи, що зумовило подальший розвиток нових методів лікування.
Операції 3-ої групи передбачають одночасне переміщення верхньої щелепи вперед та розширення зубної дуги. Залежно від рівня, переважної локалізації та ступеня деформації виконують симетричні або несиметричні остеотомії щелепи та кісток середньої зони обличчя, бажано – через підслизові тунелі для збереження кровообігу в переміщуваних фрагментах кісток та їх життєздатності.
Остеотомія верхньої щелепи за ФОР I, II або III з одночасним переміщенням її вперед і розширенням зубної дуги на рівні незрощення альвеолярного відростка щелепи. Операція показана при вторинних деформаціях верхньої щелепи, твердого піднебіння зі звуженням зубних рядів на рівні незрощення альвеолярного відростка, які виникли після радикальної ураностафілопластики. Після остеотомії та переміщення верхньої щелепи вперед, уведення в класичні місця і фіксації кісткових трансплантатів, проводять розширення альвеолярного відростка на потрібну величину (її визначають за прикусом) (158).
Фіксують досягнуте положення фрагментів альвеолярного відростка назубними фіксаторами, формують між фрагментами альвеолярного відростка м’якотканинне ложе, вводять у нього автокістковий трансплантат з нижньої щелепи, чим фіксують досягнуте положення фрагментів, і рану ушивають. Через 1-3 міс. після операції, що зумовлено місцевим станом, починають ортодонтичне лікування.
Коли є і звуження, і деформація зубного ряду, показана остеотомія верхньої щелепи за ФОР I, II або III, переміщення її вперед з розширенням альвеолярного відростка щелепи після його фрагментації. Після переміщення вперед і фіксації блока кісток середньої зони обличчя розширюють альвеолярний відросток верхньої щелепи в ділянці його незрощення, потім виконують одну-дві-три вертикальні остеотомії її альвеолярного відростка в найбільш деформованих місцях, по можливості переміщують фрагменти альвеолярного відростка в правильне положення, після чого фіксують досягнуте положення назубними фіксаторами (В. О. Маланчук, О. О. Астапенко, 1999) (159).
При цьому на кожному переміщуваному фрагменті альвеолярного відростка верхньої щелепи має бути не менше ніж 2 зуби і збережене періостальне кровопостачання. Ортодонтичне лікування починають через 1-3 міс. після операції, а після його закінчення проводять протезування зубів.
Ці дві методики є показаними в разі поширення деформації на всю верхню щелепу, середню зону обличчя, при деформаціях лицевого і мозкового черепа.
Результати лікування залежать від ступеня вираженості деформації, адекватності обраного методу лікування та операцій, якості та своєчасності виконання оперативного втручання, регенераційного потенціалу тканин, раціональної послідовності та завершеності етапів лікування тощо. У разі виконання всіх важливих умов лікування цієї дуже тяжкої групи пацієнтів є позитивним у 90-98 % випадків.
(2 votes, average: 4.00 out of 5)