Функціональні проби печінки
В даний час число функціональних проб давноперевищило 1000. Для функціональної характеристики використовуються сучасні біохімічні тести і прийняті в фізіології навантажувальні проби. У той же час прав Є. Hanger, який стверджує, що одна якісно виконана пальпація печінки коштує 2-3 функціональних проб. Це пояснюється тим, що печінка відрізняється потужною регенеративної активністю. У зв’язку з цим, щоб та чи інша проба дала позитивний результат, необхідно мати поразка не менше 50% паренхіми. Функціональне обстеження печінки обов’язково має бути комплексним і включати цілий ряд тестів, які характеризують різні боки участі печінки в обміні речовин.
Існує широко відомий синдромний принцип поділу функціональних проб. Виділяють такі основні синдроми:
1) цитолитический;
2) гепатодепрессівного, або гепатопрівний;
3) синдром мезенхимального запалення;
4) холестаз.
Маркерами кожного із зазначених синдромів є ті чи інші ферменти. Їх підрозділяють на кілька груп, головні з яких – індикаторні (клітинні), що надходять в кров або внаслідок руйнування, загибелі клітин (зокрема, гепатоцитів), або у зв’язку з різким підвищенням проникності клітинних мембран. До даної групи відносяться трансаминаза, альдолаза, ЛДГ. Друга група носить назву екскреціонних, або мембрано-пов’язаних ферментів. Вони включають лужну фосфатазу і гамма-глутаміл-трансферазу (пептидаза). Лужна фосфатаза має безперечне маркерное значення і підвищується в крові при будь-якому вигляді холестазу, так як вона продукується епітелієм дрібних жовчних ходів, проникність клітин якого при порушенні відтоку жовчі збільшується. Крім того, лужна фосфатаза утворюється в кістковій тканині, і тому її зміст може збільшуватися при дифузному остеопорозі, метастазах раку в кістки. Про цю другої можливості не слід забувати. Рівень гамма-глутамілтрансферази, так само як і лужної фосфатази, збільшується при холестазі, але поряд з цим наростання її вмісту в крові може мати місце і при паренхіматозних ураженнях печінки, зокрема при алкогольних гепатопатіях.
Цитолитический синдром. Підвищення рівня в крові таких індикаторних ферментів, як аланіновую трансаминаза – АЛТ (більшою мірою) – і аспарагінова трансаминаза – АСТ (в меншій мірі), з одного боку, вказує на ураження печінки як таке, а з іншого – свідчить про активність патологічного процесу. Такі зміни мають місце при активно протікають гострих і хронічних гепатитах, цирозах печінки, лікарських ураженнях печінки – при призначенні цитостатичних засобів. Нормальний вміст АЛТ в крові становить 0,1-0,7 ммоль / л. Вважається, що АЛТ розчинена в гіалоплазме гепатоцитів, а АСТ в більшій мірі міститься в їх мітохондріях. У клінічній практиці досі оцінюється ставлення АСТ до АЛТ – коефіцієнт де Рітіса, який в нормі дорівнює 1,3. При вірусних гепатитах у фазу активності він знижується нижче 1, досягаючи 0,6-0,7 (запальний тип). Навпаки, при алкогольних гепатопатіях цей коефіцієнт стає вище 1, складаючи 1,5-1,6 (некротичний тип). При хронічних активних гепатитах в період загострення цирозу печінки значення АЛТ можуть перевищувати норму в 5-10 разів. Показники АЛТ служать основним біохімічним контролем ефективності сучасної противірусної терапії інтерферонами. Альдолаза – фермент вуглеводного циклу – визначається напівкількісний, збільшується при гострих гепатитах, досягаючи 25-25 од. (при нормі до 12 од.). Зміни окремих фракцій ЛДГ мають менше клінічне значення і рідше використовуються як маркер активності гепатопатий.
Гепатопрівний (гепатодепрессівного) синдром визначається, з одного боку, зниженням вмісту в крові речовин, специфічно продукованих гепатоцитами, а з іншого – підвищенням рівня в крові субстанцій, які внаслідок функціональної недостатності печінки не піддаються в гепатоцитах адекватним обмінним перетворенням. Так, в крові знижується вміст загального білка (гіпопротеїнемія; норма 60-80 г / л), альбумінів (нижче 30-40 г / л), знижується альбумін-глобуліновий (А / Г) коефіцієнт (норма становить приблизно 1), знижується вміст естеріфіцірованний холестерину (норма 3-6 ммоль / л), факторів згортання крові – фібриногену (норма 2-4 г / л), протромбіну (норма 80-100%), проконвертина. Саме зниження вмісту факторів згортання крові є основною причиною появи геморагічного діатезу у хворих із захворюваннями паренхіми печінки. У той же час в крові підвищується вміст сечовини, деяких амінокислот, цукру та ін.
Поряд з цим мають місце біохімічні ознаки порушень пігментовиделітельной функції. У крові збільшується вміст загального білірубіну (норма 8,5-20,5 мкмоль / л), причому більше 50% становить пов’язаний (кон’юговані функція з прямою реакцією Ван ден Берга). Білірубін є ліпофільною речовиною, легко проникає через гематоенцефалічний бар’єр, що супроводжується ознаками інтоксикації центральної нервової системи (ЦНС). У сечі на тлі порушень функціональної активності гепатоцитів визначаються жовчні пігменти та уробіліну – (+), (++).
У клінічній практиці все рідше оцінюється участь печінки у вуглеводному обміні. З цією метою необхідно використовувати галактозу, яка вибірково захоплюється з крові гепатоцитами. При надходженні глюкози в просвіт шлунково-кишкового тракту в якості навантаження вона утилізується не тільки гепатоцитами, але в її обмінних перетвореннях активну участь бере підшлункова залоза і м’язи. Виникає ситуація рівняння з багатьма невідомими.
Для контролю вуглеводної функції печінки проводиться навантаження: 40 г галактози, розчинених у 200 мл води. Спочатку контролюється рівень глюкози натще (норма 3,3-5,5 ммоль / л), потім дається навантаження галактозою, а надалі контролюється вміст глюкози кожні 15-30 хв протягом 2,5-3 ч. Після закінчення проведення навантажувальної проби розраховуються два коефіцієнти: гіперглікемічний (ГГК) – відношення максимального вмісту цукру в крові після навантаження до його вихідної концентрації (норма 1,5), і постглікеміческій (ПГК) – це відношення концентрації цукру через 2,5 год до вихідного (норма 1). При захворюваннях паренхіми печінки можуть змінюватися обидва коефіцієнта. Якщо викреслювати цукрові криві, то вони можуть бути двогорбий (нагадуючи букву М), набувати псевдодіабетіческій вид, що не знижуючись після навантаження більше 2-3 год, при цьому ПГК стає вище 2. У разі легких уражень печінки крива більш полога і ніби запізнюється, при цьому ГГК незначно підвищується (± 1,2-1,3-1,5). Зазначені зміни свідчать про порушення вуглеводної функції печінки, що характеризується адекватною трансформацією глюкози в глікоген.
Синдром мезенхимального запалення. Біохімічними маркерами мезенхімальних-запального синдрому при паренхіматозних захворюваннях печінки є: підвищення вмісту IgM і IgG, γ-глобулінів в крові, зниження А / Г коефіцієнта нижче 1. Концентрація загального білка у ряду хворих за рахунок підвищення вмісту імуноглобулінів може бути вище нормальної (80 г / л). Це спостерігається в період загострення при деяких формах цирозу печінки. До теперішнього часу досить чутливим тестом, що вказує на імунно-запальну природу патологічного процесу, є тимолова (тимол-вероналовая) проба, обумовлена напівкількісним методом (норма – до 5 од.). При активно поточних гепатитах і цирозах печінки вона зростає до 15-25 од. Проба не може вважатися специфічною, оскільки збільшується у хворих коллагенозами, сепсисом та ін.
Синдром холестазу. Клінічно даний синдром проявляється жовтяницею, шкірним свербінням (його поява може навіть передувати розвитку жовтяниці на місяці і навіть роки), брадикардією, гіпотонією, геморагічним діатезом, холеміческіх кровотечами.
При біохімічному дослідженні крові визначаються: високі значення зв’язаного білірубіну на тлі підвищення загального білірубіну, підвищення вмісту холестерину до 7-10 ммоль / л, β-ліпопротеїдів і фосфоліпідів. Найбільш характерними вважаються значні підвищення параметрів лужноїфосфатази за умови виключення кісткової патології. Якщо норма лужноїфосфатази становить для чоловіків 0,9-2,25 мікрокатал / л, для жінок – 0,7-2,1, то при холестатическом синдромі вона досягає 10-25 мікрокатал / л. Одночасно збільшується і зміст γ-глутамілтрансферази.
(2 votes, average: 5.00 out of 5)