Діагностика гострих порушень мозкового кровообігу
Однією з ключових умов успішного лікування та сприятливого клінічного результату гострих порушень мозкового кровообігу є діагностика інсульту (в тому числі його диференціальна діагностика з псевдоінсультним плином пухлини, травми, інфекційного захворювання, демієлінізуючого захворювання), а також визначення типу та підтипу інсульту з метою своєчасного початку диференційованого лікування.
Методи дослідження, що дозволяють діагностувати інсульт і уточнити його тип, включають: нейровізуалізації (комп’ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію головного мозку), ехоенцефалоскопію, дослідження спинномозкової рідини.
Для уточнення підтипу інсульту, виявлення факторів ризику повторних порушень мозкового кровообігу виконують дуплексне сканування брахіоцефальних судин, ультразвукову доплерографію магістральних артерій шиї та головного мозку, магнітно-резонансну ангіографію судин голови та шиї, комп’ютерно-томографическую ангіографію судин голови та шиї, селективну церебральну ангіографію, електрокардіографію, ехокардіографію, холтерівське моніторування серцевого ритму, добове моніторування артеріального тиску, клінічний і біохімічний аналізи крові, коагулограму, інші аналізи крові.
Комп’ютерна томографія є “золотим стандартом” візуалізації мозкових інсультів за геморагічним типом. Геморагічний вогнище, що має велику щільність за рахунок підвищеної концентрації гемоглобіну, виявляється вже в перші години крововиливи у вигляді ділянки гіперденсівного (білого кольору) сигналу. Прориви крові в лікворну систему виявляються на комп’ютерних томограмах також гіперденсівним сигналом в різних відділах шлуночків і субарахноїдального простору. Ішемічний вогнище має меншу щільність, виявляється лише до кінця 1-2 сут у вигляді ділянки гіподенсівного (темного кольору) сигналу. Виняток становлять великі полушарние інсульти, осложняющиеся набряком і дислокацією, при яких зміни на комп’ютерній томограмі видно вже з перших годин захворювання (рис. 88).
Таким чином, в перші години після дебюту інсульту в більшості випадків комп’ютерна томографія не дозволяє візуалізувати ішемічний вогнище, однак служить для виключення геморагічного інсульту, пухлини головного мозку, і цього може виявитися достатньо, щоб розпізнати ішемічний інсульт на підставі клінічної картини і прийняти рішення про проведення тромболітичної терапії. Методика перфузионной комп’ютерної томографії вважається досить перспективною, оскільки дозволяє виявити розлади кровообігу в зоні несформованого ішемічного вогнища вже з перших хвилин захворювання.
Магнітно-резонансна томографія головного мозку має ряд істотних переваг перед комп’ютерною томографією для швидкої верифікації ішемічного вогнища ушкодження тканини мозку. Її основна перевага – можливість візуалізувати ішемічний вогнище за даними Т2-зважених зображень в перші 8-16 год після дебюту інсульту. Найбільш достовірними методами раннього виявлення церебральної ішемії є дифузійно-зважена магнітно-резонансна томографія (рис. 89), що дозволяє верифікувати зону цитотоксического набряку (необоротних ішемічних змін) через 30 хв після дебюту інсульту, а також перфузіонновзвешенная магнітно-резонансна томографія (рис. 90 на кол. вкл.), що демонструє область перфузійних розладів вже з перших хвилин захворювання.
Вважається, що перфузійному-дифузійна різниця (т. Е. Різниця між областю перфузійних розладів і зоною незворотних ішемічних змін) відповідає зоні “ішемічної напівтіні”.
За даними магнітно-резонансної томографії більш точно розпізнаються лакунарні інфаркти, а також інфаркти в області стовбура і мозочка (погано визначаються на комп’ютерних томограмах через кісткових артефактів), точніше, дані про обсяг інфарктів, поширеності набряку і стані перифокальних зон. До недоліків магнітно-резонансної томографії (порівняно з комп’ютерною томографією) можна віднести більш високу вартість, меншу інформативність в діагностиці геморагічних інсультів, більшу тривалість дослідження, неможливість виконати дослідження при наявності металу в тілі пацієнта, необхідність для пацієнта довгостроково нерухомо перебувати в томографі.
Перспективні методи нейровізуалізації при гострих порушеннях мозкового кровообігу – однофотонная емісійна комп’ютерна томографія та позитронно-емісійна комп’ютерна томографія, які дозволяють виявити не тільки сформувалися і формуються ішемічні вогнища, а й ділянки мозку з метаболічними порушеннями. Однак ці методи діагностики інсультів поки мало поширені.
Ехоенцефалоскопія дозволяє виявити зміщення серединних структур при геморагічному полушарную інсульті, об’ємних утвореннях в головному мозку, а також при злоякісному перебігу ішемічного інсульту – розвитку набряку головного мозку в гострому періоді обширного полушарного ішемічного інсульту.
Спинномозкова рідина при гострих порушеннях мозкового кровообігу може перебувати в стані від нормального до значно зміненого. Лікворний тиск підвищується через водно-електролітних зрушень, венозного застою, збільшення обсягу мозку при набряку, крововилив.
При ішемічному інсульті ліквор, як правило, безбарвний, прозорий. Лише при великих інфарктах ліквор може бути каламутним і ксантохромний. Підвищення рівня білка в лікворі зазвичай слабке (0,5-1,0 г / л), рідше – помірне (1,0-2,0 г / л).
При паренхиматозном крововиливі ліквор зазвичай безбарвний, але може бути і ксантохромний. У 50% випадків виявляється легкий плеоцитоз. При надходженні крові в лікворний простір розвивається виражений плеоцитоз (до 200 × 106 / л і більше), зникаючий до кінця 3-го тижня; підвищується рівень білка в лікворі (до 5 г / л і більше) з максимальними значеннями на 2-7-й день захворювання і наступною нормалізацією через 3 тижні.
При паренхиматозно-субарахноїдальному, субарахноїдальному або вентрикулярном крововиливах в гострому періоді в лікворі майже завжди виявляються еритроцити, інтенсивність забарвлення ліквору може коливатися від злегка рожевого до інтенсивно червоною. У подальшому, через перетворень гемоглобіну еритроцитів, колір ліквору змінюється від оранжевого (помаранчева геморагічна ксантохромія за рахунок окси – і метгемоглобіну) до жовтого (жовта геморагічна ксантохромія, обумовлена білірубіном). Помаранчева ксантохромія виявляється через 2-12 год, її повне зникнення спостерігається через 4-8 днів. Жовта ксантохромія з’являється в лікворі через 2-4 дні, зникає через 12-40 днів (в середньому триває 22 дні).
Ультразвукова доплерографія судин головного мозку та шиї дозволяє діагностувати наявність, локалізацію та ступінь стенозуючого процесу, ангіоспазм, проходження емболу, аневризму, артериовенозную мальформацію, звивистість судини, ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, використовується для констатації смерті мозку. Для кровотоку в зоні стенозу типовим є збільшення лінійної швидкості кровотоку відповідно ступеня стенозу, розширення спектру доплерівського сигналу, поява високо – і (або) низькочастотних шумів, зміна периферичного опору потоку, зниження цереброваскулярної реактивності (рис. 91 на кол. Вкл.). Висока швидкість кровотоку відзначається також при Ангіоспазми мозкових артерій (при субарахноїдальному крововиливі, інсульті, мігрені та інших захворюваннях) (рис. 92 на кол. Вкл.). Ультразвуковий доплерографіческій моніторинг кровотоку по середній мозковій артерії протягом 30 хв дозволяє діагностувати церебральну емболію, провести кількісну оцінку її інтенсивності, а також побічно оцінити розмір і характер (газові, матеріальні) емболів. Синдром внутрішньочерепної гіпертензії доплерографіческі характеризується утрудненою перфузией по всіх магістральних артеріях. При цьому знижується швидкість кровотоку, різко підвищується периферичний опір, падає реактивність судин на вазодилататорні навантаження. Коли внутрішньочерепна гіпертензія досягає рівня системного артеріального тиску, церебральний перфузійний тиск падає до нуля, що призводить до припинення мозкового кровотоку. На доплерограмме виникає реверсія діастолічного кровоплину, т. Е. Кров в посудині починає здійснювати коливальні рухи без просування по руслу – реверберірующій кровотік. Це одна з головних ознак смерті мозку – стану, в якому газообмін і серцева діяльність організму підтримуються штучно, а мозок необоротно пошкоджений.
Дуплексне сканування брахіоцефальних судин – ультразвуковий метод діагностики, що поєднує доплеровское ультразвукове сканування з традиційним ультразвуковим дослідженням, що дозволяє візуалізувати магістральні судини дуги аорти, шиї (загальну сонну, внутрішню сонну, зовнішню сонну, хребетну, підключичну артерії). У порівнянні з ультразвукової доплерографією перевагою дуплексного сканування є можливість візуалізації судин шиї (B-режим), недоліком – порівняно низька інформативність оцінки судин интракраниально. Дуплексне сканування дозволяє детально оцінити наявність і локалізацію атеросклеротичних бляшок (їх структуру і стабільність), стенозів і оклюзій (рис. 93), звивистих судин.
При необхідності результати ультразвукової доплерографії судин головного мозку та шиї, дуплексного сканування брахіоцефальних судин можуть бути уточнені за даними контрастної (рис. 94) і безконтрастна магнітно-резонансної ангіографії судин шиї та головного мозку, комп’ютерно-томографічної ангіографії судин шиї та головного мозку, селективної церебральної ангіографії. Перераховані варіанти ангіографії також дозволяють з високою точністю виявити артеріовенозні мальформації, аневризми в рамках первинної та вторинної профілактики геморагічних інсультів.
Електрокардіографія дозволяє визначити ознаки ішемії міокарда, порушення серцевого ритму; за даними ехокардіографії можна виявити зони гіпокінезії та акинезії, зміни клапанного апарату серця і внутрішньопорожнинні тромби – потенційні джерела кардіоцеребральній емболії.
Результати холтерівського моніторування серцевого ритму дозволяють більш точно оцінити можливі причини кардіоемболічний і гемодинамічних інсультів; дані добового моніторування артеріального тиску важливі в діагностиці гемодинамічних і лакунарних підтипів ішемічного інсульту.
Аналізи крові дозволяють визначити рівень тромбоцитів, глікемії, параметри системи згортання крові, вчасно діагностувати ускладнення інсульту і супутні захворювання, лабораторні ознаки системних захворювань сполучної тканини, антифосфоліпідного синдрому, метаболічних порушень, у тому числі гіпергомоцистеїнемії, що відіграє важливу роль як у лікуванні інсульту, так і у вторинній профілактиці гострих порушень мозкового кровообігу. Зокрема, підвищення рівня гомоцистеїну в крові сприяє підвищенню в’язкості крові і більш швидкому формуванню атеросклеротичних бляшок.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)