Аускультація
Після широкого впровадження в клінічну практику ендоскопії та особливо біопсії з різних відділів шлунка показники шлункового зондування тонким зондом, іншими словами, параметри секреторної функції шлунка в чому втратили своє колишнє значення. Проте дані про секреторної функції, яка повинна бути оцінена за допомогою парентеральних подразників (гістаміну та пентагастрина), не втратили цінності і можуть бути використані для функціональної характеристики основних захворювань шлунка, а також вироблення лікарем тактики лікування антисекреторними препаратами. Далеко не завжди є можливість судити про стан слизової оболонки шлунка за результатами її гістологічного дослідження, а проста візуальна оцінка оком навіть досвідченого ендоскопіста не завжди буває досить інформативна і достовірна, нерідко загрожує гіпердіагностикою.
У повсякденній лікарській практиці аналізуються формалізовані з діагностичними цілями показники секреторної функції шлунка. З цих позицій оцінюються: обсяг шлункової секреції (мл), кислотність (моль / л) та інтегральний, найбільш важливий функціональний показник – кислотна продукція (КП), або дебіт HCl (ммоль / год).
Кислотність – це багатофакторна похідна величина, яка залежить від продукції обкладочнимі клітинами водневих іонів (H + – іонів), об’єму лужного компонента, т. Е. Секреції бікарбонатів, розведення слиною, регургітації дуоденального вмісту (дуодено-гастрального рефлюксу) та індивідуальних конституціональних особливостей індивідуума, визначальних площа активно діючої слизової оболонки шлунка, її спеціалізованих клітинних елементів (головних і обкладочних клітин). У людини продукується постійна концентрація H + – іонів, рівна 160 ммоль / л, і вище цього рівня вона бути не може (так званий лінійний показник). Надалі відбувається обов’язкове розведення міститься в шлунку соляної кислоти бікарбонатами, що закидається в шлунок жовчю, слиною, що і визначає різні величини кислотності у різних здорових і хворих людей. Для адекватної оцінки кислотоутворюючої функції шлунка використовується інтегральний показник – КП, яка одночасно враховує концентрацію H + – іонів і обсяг виділеного шлункового соку за одиницю часу за обов’язкової умови ретельного і постійного відкачування соку.
Для розрахунку КП використовується проста формула:
КП = К × V / 1000,
де К – загальна титруемая кислотність (ммоль / л) відповідає отриманим титраційна одиницям (показник-матриця); V – об’єм шлункового секрету за 1 ч.
Для оцінки секреторної здатності шлунка використовується стандартний принцип порівняння реакції шлункових залоз на слабкий механічний подразник (тонкий зонд) і сильний гуморальний стимулятор (гістамін або пентагастрин). У сучасних умовах з метою вивчення шлункової секреції у всьому світі використовується універсальний “двогодинний метод” її дослідження тонким зондом за умови постійного відкачування шлункового вмісту під невеликим негативним тиском. Одномоментно зазвичай досліджується група з 8-10 хворих.
Надалі розраховується базальна кислотна продукція – БКП (1-й годину) і стимульована кислотна продукція – СКП (2-а година) у відповідь на парентеральне введення гістаміну (гістамін-кислотна продукція – ДКП) в дозі 0,008 мкг / кг або пентагастрина (пентагастрин – кіслотная продукція – ПКП) в дозі 6 мкг / кг. Остання доза частіше називається максимальною кислотної продукцією (МКП) і повною мірою відображає морфологічні зміни слизової оболонки шлунка – від норми до атрофії слизової оболонки (табл. 4.2).
Додатково обов’язково повинно враховуватися співвідношення БКП: СКП, яке у здорових осіб становить 1: 3. При різних захворюваннях шлунка його секреторна активність змінюється неоднаково. Так, при виразковій хворобі з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці різко збільшується БКП (гіперхлоргідрія) до 10-12 ммоль / год, що має важливе діагностичне значення. Збільшується і СКП до 20-22 ммоль / год, а МКП перевищує 30 ммоль / год.
При хронічних гастритах з секреторною недостатністю всі показники секреторної активності різною мірою знижуються – залежно від глибини і давності морфологічних змін слизової оболонки (від гіпохлоргідрії до ахлоргидрии). Має місце так звана гіпосекреторнимі конвергенція параметрів секреції, зближення значень базальної і стимульованої КП.
При атрофічних гастритах значення кислотності стають взагалі нульовими, і тоді доводиться констатувати гістаміно – або пентагастрінорефрактерную ахлоргідрією, а за відсутності в шлунковому вмісті пепсину – Ахілія. Це краплі в’язкою і густий слизу.
При РЖ у молодих пацієнтів можуть зустрічатися збережені або навіть помірно підвищені параметри кислотності, а в осіб старше 50 років вони, як правило, мало чим відрізняються від таких при хронічному гастриті.
Беззондового методи оцінки секреторної активності шлунка в даний час використовуються дуже обмежено, частіше по суто спеціальним показаннями. Це повною мірою відноситься до рН-метрії. Метод легко переноситься хворими, проте ця перевага нівелюється тим, що за допомогою будь капсули-датчика можна оцінювати процеси кислотоутворення лише безпосередньо в пристеночном, надепітеліальном шарі слизової оболонки, куди капсула моментально потрапляє після надходження в шлунок. Для лікаря важливі параметри, що відбивають рівень кислотності в просвіті шлунка, де відбувається весь травний процес. Ця обставина змусила проводити перерахунок показників рН-метрії за спеціальними номограмами, що вельми ускладнило широке використання цього значно менш обтяжливого, ніж зондування, для хворого методу в клінічній практиці.
При дослідженні великого числа осіб іноді використовуються іонообмінні смоли, серед яких частіше за інших вдаються до ацідотесту угорського виробництва. Принцип методу заснований на заміщенні або своєрідному обміні іонів смоли на водневі іони. Утворюється при цьому в просвіті шлунка нове з’єднання всмоктується в кров і виділяється з сечею, яка змінює свій колір з різною інтенсивністю, що обліковується при порівнянні зі стандартною шкалою. За інтенсивністю забарвлення проводиться градація кислотності – висока, низька і нульова. Метод не відрізняється великою точністю і дає до 20-25% хибнопозитивних або хибнонегативних результатів.
Морфологічні методи. Серед морфологічних методів дослідження шлунка велике значення зберігає рентгенівський метод дослідження і езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС) у поєднанні з прицільною біопсією. У 1950-х рр. ЕФГДС зробила революцію в гастроентерології, і її роль в досягненнях діагностики важко переоцінити.
З розробкою і впровадженням у практику апаратів з волоконної оптикою – фіброендоскоп – відкрилися широкі можливості для вдосконалення ранньої діагностики багатьох захворювань. З’явилася реальна можливість прижиттєвого візуального та морфологічного дослідження прицільно взятих проб тканин (біоптатів) на всьому протязі травного тракту.
При езофагогастродуоденоскопія використовують гнучкі ендоскопи, здатні змінювати конфігурацію робочої частини в точній відповідності з формою досліджуваних органів. Оптична система гнучких волоконних ендоскопів забезпечує передачу світла і зображення по волоконному пучку світловодів, дозволяє винести освітлювальну систему за межі ендоскопа і домогтися оптимального освітлення об’єкту без нагріву тканин. Після закінчення дослідження робоча частина ендоскопа і його канали повинні бути промиті, висушені і вичищені. Стерилізують ендоскоп в парах речовин в спеціальних камерах, що володіють бактерицидною дією, або обробляють антисептичними розчинами. Це необхідно проводити з метою профілактики можливого зараження вірусним гепатитом, ВІЛ-інфекцією або хелікобактеріозом. Ускладнення при ендоскопії зустрічаються вкрай рідко, їх можна уникнути, якщо забезпечується суворе дотримання правил підготовки та проведення дослідження.
Найбільш широко поширені прилади з торцевим розташуванням оптики, що дозволяють оглядати послідовно стравохід, шлунок, дванадцятипалу кишку, включаючи і постбульбарная її частина (панендоскопов). У необ хідних випадках проводяться множинні біопсії слизової під контролем очі ендоскопіста, береться 6-8 шматочків з різних ділянок слизової оболонки шлунка.
У сучасній ендоскопії широко використовуються телебачення, відеозйомка, що дозволяють в складних випадках проводити ендоскопічні консиліуми.
З метою функціональної характеристики та оцінки секреторної діяльності шлункових залоз під час ендоскопії здійснюється хромогастроскопія.
Основними діагностичними показаннями до ЕФГДС є:
– Диспепсія у осіб старше 40 років;
– Кривава блювота (haematemesis);
– Невмотивоване схуднення;
– залозодефіцитна анемія;
– Діарея (при цьому результати ЕФГДС замінюють інтестіноскопи, і біопсія слизової оболонки з дистальних відділів дванадцятипалої кишки використовується з метою складної діагностики хвороби Уіппла, Крона, целіакії (глютенова хвороба)).
Чотири з п’яти основних показань обумовлені патологією шлунка, що дозволяє визнати вирішальне діагностичне значення ЕФГДС при розпізнаванні окремих захворювань саме цього органу.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)