Пальпація
Шлунок і поперечно-ободова кишка розташовані ближче до діафрагми, мають брижове прикріплення і зв’язки, що забезпечує при глибокому диханні їх рух лише в поперечному напрямку, в той час як петлі тонкої кишки можуть зміщуватися у всіх напрямках. Ця відмінність (контраст по рухливості) використовується при глибокій пальпації доступних відділів шлунка і поперечно-ободової кишки.
При дослідженні поперечно-ободової кишки рекомендується метод билатеральной пальпації (рис. 4.12). Можна пальпувати праву і ліву половини кишки (вони можуть відрізнятися різною доступністю) послідовно однією рукою (рис. 4.13).
Руки исследующего лежать по обидві сторони від прямих м’язів живота, трохи нижче пупкової лінії. Відчуття органу виникає при зіткненні кінчиків пальців з активно смещающейся при глибокому диханні кишкою.
Може бути використана і методика пальпації “здвоєною рукою” за М. Д. Стражеска (рис. 4.14). При цьому послідовно спочатку пальпується права, а потім ліва частина кишки, що багатьма вважається кращим. Обмацування ведуть на 2-3 см нижче пупка, поступово зміщуючись вгору. Не слід забувати, що довжина брижі варіює і може бути досить значною – тоді кишка розташовується досить низько, ніби провисає.
Якщо пальпація проводиться білатерально, то руки исследующего розташовуються під злегка тупим кутом один до одного, вершиною спрямованим донизу, трохи зігнутими пальцями, синхронно з диханням прагнучи проникнути максимально глибоко в черевну порожнину і потім перекотитися через відрізок кишки циліндричної форми. До задньої черевної стінки пройти зазвичай не вдається, тому активно використовується вже згадуваний принцип контрасту.
Ширина просвіту поперечно-ободової кишки у здорових осіб широко варіює, вона м’яка, безболісна, у чоловіків розташовується на рівні пупка або на 1 см вище за нього, а у жінок – на 2-3 см нижче пупка. У зв’язку з великою варіабельністю розташування поперечно-ободової кишки, пальпацію завжди слід починати нижче рівня пупкової лінії.
При дослідженні великої кривизни шлунка використовується пальпація однією рукою при глибокому диханні хворого (рис. 4.15). Велика кривизна прощупується у чоловіків на 3-4 см, у жінок – на 1-2 см вище пупка у вигляді м’якої складки, розташованої над черевною аортою. У патології вона може ставати більш щільною і болючою. Іноді в далеко зайшла стадії вдається промацати пухлину органу, Інфільтруючі стінку.
Пилорический відділ шлунка прощупується косо розташованої рукою перпендикулярно осі на 3-7 см вище пупка у вигляді м’якого безболісного м’язового валика (рис. 4.16).
У патології (загострення виразкової хвороби) він може ставати щільним і хворобливим (рефлекторний м’язовий спазм на тлі запалення слизової антрального відділу). В цілому пальпація шлунка вдається досить рідко. Діагностичне значення виявлених знахідок не слід переоцінювати.
При глибокій пальпації живота у хворих із захворюванням товстої кишки у фазі загострення визначаються запальні зміни окремих частин травної трубки, зменшення просвіту кишки (до 1-2 см), вона стає щільною і болючою.
У 20-25% хворих з ураженням дистальних відділів тонкої кишки і вираженими порушеннями процесів всмоктування визначається позитивний симптом Образцова. При цьому фізіологічне бурчання в сліпій кишці трансформується в шумплескоту, зумовлена надмірним вмістом в її просвіті двох середовищ – рідини і газу. У хворих з підозрою на виразкову хворобу при об’єктивному дослідженні живота звичайна глибока пальпація виявляється малоінформативною. У таких випадках необхідно провести пошук зони локалізованої хворобливості.
З цією метою одним пальцем проводиться легке лупцювання по передній черевній стінці і з різних сторін обмежується зона перкуторной точкової хворобливості, що не перевищує в діаметрі 50-копійчану монету. Поява такої зони позначається як позитивний симптом Менделя, який є єдиним патогномонічним симптомом при загостренні виразкової хвороби, він може бути виявлений по середній лінії живота: праворуч або ліворуч від неї. Позитивні знахідки зустрічаються не більш ніж у 1/3 хворих навіть у розпал загострення. Симптом Менделя є вісцеросенсорную рефлексом з місця виразки слизової оболонки на очеревину, струс якої супроводжується появою хворобливості. При штучному напрузі м’язів (кашель, невеликий нахил вперед і приведення голови до грудей) хворобливість зникає або стає менш вираженою, що обумовлено “зануренням” очеревини всередину за рахунок виникаючої напруги прямих м’язів живота.
Незважаючи на провідне значення в діагностиці захворювань органів черевної порожнини “образцовской” пальпації, остання ні в якій мірі не відкидає необхідності застосування інших методів фізичного дослідження хворого – огляду, перкусії та в окремих випадках аускультації. Сам В. П. Образцов вказував, що при дослідженні органів черевної порожнини ми “насамперед робимо огляд”. У деяких випадках лише огляд надає можливість відкрити цінні ознаки окремих поразок, ігнорування яких не може бути відшкодовано навіть детальним пальпаторним дослідженням (вени передньої черевної стінки, печінкові знаки, жовтяниця, асцит та ін.). Тому при дослідженні органів черевної порожнини необхідно використання всіх методів безпосереднього дослідження хворого: огляду, пальпації, перкусії та аускультації – в двох положеннях хворого – стоячи і лежачи.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)