Спонтанные (непроизвольные) аборты
Спонтанными (невольными) абортами называют невольное потерю беременности в сроке до 20 недель гестации. Спонтанный аборт может быть угрожающим, таким, что не состоялся (замершая беременность), неизбежным, неполным, полным.
Угрожающий аборт – появление маточного кровотечения в сроке до 20 недель гестации без дилатации или размягчения шейки матки.
Аборт несостоявшимся (замершая беременность), – это гибель плода в матке до 20 нед гестации без экспульсии любых фетальных или материнских тканей в течение не менее 8 недель.
Неизбежный аборт – маточное кровотечение при беременности до 20 недель, что сопровождается дилатацией шейки матки без экспульсии плодовых или плацентарных тканей.
Неполный аборт характеризуется задержкой частей плода и плаценты в матке при выкидыши до 20 недель гестации.
Полный аборт – спонтанная экспульсия всех плодовых и плацентарных тканей из полости матки в сроке до 20 недель гестации.
Эпидемиология. Одна из шести диагностированных беременностей (около 15%) самопроизвольно прерывается в сроке до 20 недель гестации. Настоящая частота самопроизвольного прерывания беременности, возможно, намного выше – около 60-70%. Большинство из этих случаев самопроизвольных абортов происходит в клинического подтверждения диагноза беременности. Около 2/3 клинически диагностированных спонтанных абортов происходят в 12 недель гестации, в среднем до 9 мес.
Риск спонтанного аборта увеличивается с возрастом матери, отца, паритету и при наличии самопроизвольных абортов в анамнезе. У женщин старше 40 лет прерывается каждая четвертая из диагностированных беременностей и, вероятно, около 75%, если включить доклинические аборты. После 2-3 спонтанных абортов риск самопроизвольного прерывания беременности возрастает до 30% у женщин, имевших хотя бы одни роды живым плодом, и до 50% у женщин, не имевших родов живым плодом.
Причины спонтанных абортов могут быть генетическими (хромосомными) и внешними. Частыми являются генетические причины (50-70% абортов). Большинство генетических или хромосомных ошибок возникает спорадически, около 5% является следствием структурных аномалий хромосом, в частности транслокаций у родителей. Наиболее частыми хромосомными аномалиями является трисомии, моносомии X (45 X) и триплоидия. К анатомическим причинам спонтанных абортов относятся двурогая матка или матка с перегородкой, миома матки, истмико-цервикальная недостаточность, внутренне маточные синехии (синдром Ашермана). Эндокринные причины: недостаточность лютеиновой фазы цикла, гипо – тиреоидизм, сахарный диабет. Иммунологические факторы могут быть аутоиммунными (антифосфолипидный синдром) и алоимуннимы, а среди инфекций наиболее значимыми являются уреаплазмы и листерии. Среди токсичных агентов выделяют курение, злоупотребление алкоголем и облучения.
Угрожающие аборты. Около 30-40% всех беременных женщин имеют эпизоды кровотечения в течение первых 20 недель гестации. Половина из этих беременностей самопроизвольно прерываются, половина заканчиваются рождением живых детей, хотя в последнем случае увеличивается риск преждевременных родов и аномалий развития плода по сравнению с женщинами, не имеющими кровотечения в первой половине беременности. Теряют беременность одна из четырех женщин, имеющих кровотечение более 3 дней, и только 7% женщин, имеющих кровянистые выделения в течение 1-2 дней.
Ведение угрожающих абортов обычно являются наблюдательным. Ультразвуковое исследование и оценка эндокринного статуса могут быть полезными для определения прогноза беременности. В первые 30 дней нормальной маточной беременности уровень ХГЧ удваивается каждые 2,2 дня. У пациенток с угрожающим абортом рост уровня ХГЧ замедляется или наблюдается плато или падения. Прогностическое значение нормального уровня ХГЧ в прогнозе исходов беременности равна 88%, аномального – 76%.
Применение трансвагинальной ультразвуковой доволяе уточнить жизнеспособность беременности. Гестационный мешок должен визуализироваться в 5 нед беременности при уровне ХГЧ тысяча триста девяносто-восемь мМЕ / мл. Фетальный полюс визуализируется в 6 недель или при среднем уровне ХГЧ 5113 мМЕ / мл. Сердцебиение плода определяется около 7 недель или при уровне ХГЧ 17208 мМЕ / мл. Отсутствие гестационного мешка и уровень ХГЧ выше 2500 мМЕ / мл подтверждает нежизнеспособность беременности. Наличие гестационного мешка со средним диаметром 8 мм без желточного мешка или с диаметром 16 мм без эмбриона или отсутствие сердцебиения эмбриона при куприково – теменном диаметре более 5 мм свидетельствует о гибели плода (5.2).
При жизнеспособной беременности рекомендуются наблюдения, постельный режим, запрет половых сношений если есть кровянистые выделения, назначение препаратов прогестерона (дуфастон 10- 40 мг / л, утрожестан).
При нежизнеспособной беременности избирается активная (индуцированный аборт) или выжидательная тактика (ожидание самопроизвольного аборта). Риск ДВС синдрома при наличии некротизированных фетальных тканей в матке в I триместре беременности является минимальным в течение 5 недель после гибели эмбриона. Пациенткам, не желающих выжидать самопроизвольного аборта, а также при неполном самопроизвольном аборте выполняется хирургический аборт (дилатация и кюретаж). Ткань, полученную из матки, подвергают гистологическому исследованию для подтверждения факта маточной беременности.
Аборт несостоявшимся (замершая беременность, missed abortion), обычно диагностируется с помощью ультразвуковой (5.3). При задержке плодного яйца в матке более 8 недель следует выполнить немедленную инструментальную ревизию матки (дилатацию и кюретаж) для предотвращения развития ДВС-синдрома.
Неизбежный или неполный, аборт в 1 триместре сопровождается профузным маточным кровотечением и схваткообразными болями внизу живота. Диагноз подтверждается осмотром шейки матки. Если шейка матки открыта, происходит неизбежный аборт. Если в зеве шейки матки визуализируются хо риальные или эмбриональные ткани, диагностируют неполный аборт. После полного освобождения матки от продукта концепции констатируют полный аборт. Аборты, происходящие между 8-м и 14-й неделями беременности, обычно являются неполными и нуждаются кюретажа. Дифференциальный диагноз полного и неполного аборта может быть затруднено: величина кровотечения, раскрытия шейки матки, размеры матки не являются надежными диагностическими критериями. Ультразвуковое исследование помогает выявить остатки плацентарной ткани в матке. В случае сомнений относительно полного удаления из матки продукта концепции выполняют выскабливание полости матки.
При неполном аборте кровотечение может быть мгновенной и профузным, поэтому важно поддерживать стабильную гемодинамику у пациентки с помощью инфузионной терапии растворами кристаллоидов. Уменьшение уровня фибриногена и количества тромбоцитов являются признаками ДВС и нуждаются в переливании свежезамороженной плазмы и, возможно, криопреципитата. Пациентке проводят немедленный кюретаж матки. Шейка матки обычно раскрыта, поэтому дилатация не является необходимой. Вакуум-кюретаж имеет преимущества перед острым кюретажем. Следует избегать глубокого кюретажа, особенно при наличии инфекции, для профилактики развития внутриматочных сннехий (синдрома Ашермана). В течение кюретажа проводят инфузию окситоцина, 20 ЕД на 1000 мл раствора Рингер-лактата. Эвакуацию полости матки можно выполнять под местной анестезией (лидокаином) и успокаивающими средствами. После кюретажа больная должна находиться под наблюдением в течение 4-8 ч, постельный режим рекомендуется соблюдать не менее 24 ч. Половое сношение запрещаются в течение 2 нед. С целью профилактики резус-изосенсибилизации анти-D – иммуноглобулин вводят резус-отрицательным несенсибилизированных пациенткам дозой 50 мг при аборте до 12 нед и дозой 300 мг – после этого срока.
Контрольный визит назначают через 1-2 нед, во время которого обсуждают планирования беременности. Следующую беременность следует планировать не ранее чем через 6 нед. после восстановления нормальных менструаций.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)