Травмы мочеточника при специфических процедурах
Травмы мочеточника при лапароскопии редкие, их частота составляет 0,3-0,4% случаев. Особенностями лапароскопической травмы являются:
– Более частые электрохирургиче повреждения, чем транссекция и Лигация
– Длительный интервал от момента травмы до ее диагностики (несколько дней)
Эти особенности уменьшают шансы успешной реконструкции, увеличивают риск серьезных осложнений. Профилактика, распознавание и реконструкция лапароскопических травм происходят по таким же принципам, как и при открытых операциях.
Сложная аднексэктомия. Травма мочеточника при аднексэктомия случается в одной из наиболее уязвимых его участках, однако ей можно предотвратить, если воспользоваться ретроперитонеальным доступом. Техникой раскрытия ретроперитонеального пространства должен обладать каждый акушер-гинеколог. Эти навыки необходимы для доступа к тазовых сосудов с целью достижения гемостаза, а также для создания свободного операционного поля при наличии внутрибрюшного спаек. Доступ к ретроперитонеального пространства между круглой и лийкотазовою связями простой, безопасный и исключительно выгодный. Круглую связи рассекают посередине ее длины, избегая травмы тазовых (латерально) и яичниковых и маточных (медиально) сосудов. После клемування, пересечения и перевязки круглой связки выполняют вскрытие латерального листа широкой связки от каудально-медиального к краниально-латерального направлении во избежание травмы лийкотазовои связи. Вскрытие проходит над тазовым кольцом и латерально от слепой кишки дело и сигмовидной кишки слева.
Образуют пространство между медиальным листком широкой связки и боковой стенкой таза с помощью инструментов, избегая тупой диссекции. Этот ретроперитонеальный пространство продолжается в параректальных пространство в глубине таза. Мочеточник визуализируется в медиальном листке широкой связки. Если нельзя точно идентифицировать мочеточник в медиальном листке широкой связки, его визуализируют вблизи наружной подвздошной артерии. Мочеточник пересекает общую подвздошную артерию и входит в таз, где она разделяется на внешнюю и внутренние подвздошные артерии. Если тазовые или придаточные образования прилегающих к широкой связки или брюшины, мочеточник мобилизуют с медиального листа широкой связки матки под контролем зрения (33.5).
Абдоминальная гистерэктомия при доброкачественных состояниях. Травма мочеточника может случиться в течение его тазового хода от тазового кольца в туннель Вертгейма. Особое внимание уделяется участкам вхождения мочеточника в туннель Вертгейма; латерально от крестцово-маточных связок и терминального отдела мочеточника вблизи основания мочевого пузыря. Для уменьшения риска травмы мочеточника рекомендуют выполнять частичную интрафасциальну гистерэктомию (33.6) и диссекции мочеточника.
Гистерэктомия после кесарева сечения. Избежать травмы мочеточника можно с помощью супрацервикальнои гистерэктомии.
Вагинальная гистерэктомия. Наибольший риск травмы мочеточника существует при кульдопластикы, которая является завершающей процедурой вагинальной гистерэктомии. Мочеточник идентифицируют методом прямой пальпации (33.7). Во избежание травмы мочеточника при вагинальной сальпингоофорэктомия разделяют “тройную” ножку на две части: 1) маточно-яичниковая связка и маточная труба; 2) круглая связка. Это создает “ретроградный” доступ к лийкотазовои связи, облегчает опущение придатков от тазового кольца и мочеточника и придает уверенность в полном удалении придатков.
Суспензия шейки мочевого пузыря и тазовые пролапса. Травма мочеточника при этих операциях не превышает 0,1-1,3% случаев. Повреждения при залобковому доступе чаще возникают в дистальном отделе мочеточника по следующим причинам:
1) при чрезмерном диссекции пространства Ретциуса и периуретральных тканей;
2) при высоком наложении швов кольпосуспензии за Берч;
3) при комбинации восстановления паравагинальным дефектов с кольпосуспензиею за Берч;
4) при экстенсивной латеральной мобилизации мочевого пузыря с открытием его дорсальной поверхности и экспозицией мочеточника в операционное поле, где он может быть пережать.
Во избежание этих травм диссекции пространства Ретциуса нужно выполнять под прямой визуализацией, оставаясь как можно ближе к симфизу; диссекции паравагинальным тканей минимизировать. Уретеровагинальне соединения не следует максимально поднимать, чтобы избежать перегибов мочеточника. Диагностика травм мочеточника и мочевого пузыря проводится с помощью цистоскопии после введения индигокармина или метиленового синего.
(2 votes, average: 4.00 out of 5)