Лапароскопическая гистерэктомия
Эта операция выполняется аналогично лапароскопической гистерэктомии до момента мобилизации мочевого пузыря, в которой нет необходимости. При диссекции заднего листка широкой связки для визуализации мочеточника матку оттягивают в противоположную сторону для увеличения расстояния между мочеточником и маточными сосудами в месте их вхождения в матку (15.37). После биполярной коагуляции и вскрытия маточных сосудов с помощью монополярного электрода, Nd – YAG-лазерного или ультразвукового скальпеля тело матки клиновидно отсекается от шейки на уровне внутреннего зева. Маточный манипулятор помогает осуществить ампутацию матки. После удаления матки культю осматривают и контролируют гемостаз биполярной каутеризация. Передний и задний листки брюшины, передняя пубоцервикальна фасция и задняя часть шейки матки сшиваются с помощью отдельных матрасных швов (полиглактин 910). Перед закрытием брюшины осуществляют абляция эндоцервикального канала Nd-YAG-лазером, биполярной коагуляцией или монополярным шариковым электродом для уменьшения послеоперационной лейкореи и риска дисплазии. Выполняют лаваж брюшной полости, контролируют гемостаз. Осуществляют бифуркации или морцеляцию матки с помощью больших ножниц или ультразвукового скальпеля. Препарат удаляют через супраумбиликальний сечение (15.38).
Послеоперационный период. В послеоперационном периоде проводят мониторинг жизненных функций,
выделений по дренажу и из влагалища. Антибиотикопрофилактика включая интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия с повторением дозы через 12 и 24 ч. Принимать пищу после вагинальных и лапароскопических операций начинают обычно через 24 ч, если пациентку не беспокоят тошнота и рвота. Появление перистальтики или самостоятельного опорожнения нельзя считать необходимым условием для выписки пациентки из стационара, хотя в большинстве клиник Украины еще придерживаются такой традиции. Катетер из мочевого пузыря удаляют в первый послеоперационный день.
После вагинальной и лапароскопической гистерэктомии госпитализация обычно длится 2-3 дня. Контрольный осмотр проводится до выписыванием и через 1 нед, если пациентку беспокоят боли или являются лихорадка. Женщина обычно чувствует дискомфорт в течение 2-4 нед. Она может выполнять легкие дела; возвращаться к обычной активности рекомендуют через 2-6 нед. Контроль заживления культи влагалища и развития грануляций проводят через 1,5-3 мес.
Осложнения. Частота осложнений после любой гистерэктомии может равняться 50% (чаще всего послеоперационная лихорадка), хотя серьезные осложнения, в том числе реоперация или длительное недееспособность, составляют 4% случаев (15.2). Чаще всего осложнения возникают вследствие анестезии, респираторных нарушений, тромбоэмболии, задержки мочи, травмы сосудов, мочевого пузыря, мочеточников, инфекции, в основном – культи влагалища. Осложнения лапароскопии дополнительно включают травмы крупных сосудов и подкожную эмфизему. Для уменьшения частоты осложнений рекомендуют тщательный лаваж брюшной полости, отмывание ее от сгустков крови, тщательный контроль гемостаза. Морцеляция при лапароскопической или вагинальной гистерэктомии несколько увеличивает риск послеоперационной лихорадки.
Травма мочевого пузыря при гистерэктомии случается в 1% случаев. При абдоминальном доступе травма мочевого пузыря может возникнуть при раскрытии брюшины или во время диссекции мочевого пузыря от перешейка матки. Риск возрастает при наличии послеоперационных рубцов, поэтому следует отдавать предпочтение острой диссекции, особенно в случае предыдущих хирургических вмешательств в этой области.
При вагинальной гистерэктомии цистотомия может случиться во время диссекции мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента (перешейка). Острая диссекция по средней линии, с концами ножниц, возвращенными к матке, минимизирует риск такой травмы. При подозрении на травму мочевого пузыря в него вводят раствор метиленового синего, что позволяет выявить место вскрытия. Если травма находится не в области треугольника пузыря, по его стенку накладывают два ряда швов, абсорбируются (№ 3-0). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея и оставляют в течение 3-4 послеоперационных дней или до прекращения макрогематурии.
Травма мочеточника случается в 0,5% гистеректомий. Чаще всего мочеточник травмируется на уровне:
1) лийкотазовои связи; 2) маточной артерии; 3) уретеровезикального соединение (15.39). Риск травмы мочеточника при абдоминальной гистерэктомии уменьшается при раскрытии ретроперитонеального пространства для прямой визуализации тазового ходу мочеточника.
При вагинальной гистерэктомии мочеточник можно про – пальпировать. Риск травмы мочеточника минимизируют путем наложения зажимов очень близко к шейке матки и ретракции мочевого пузыря вверх от операционного поля. Для оценки состояния мочеточников в конце операции можно выполнить цистоскопичний исследования. При необходимости ретроградно устанавливают стент.
Травма кишок. Травмы тонкой кишки возникают в основном при абдоминальной гистерэктомии при раскрытии передней брюшной стенки. Маленькие повреждения можно зашить послойно, по мере приближения слизистой оболочки, швами, абсорбируются (№ 3 0), и подкреплением отдельными серо-серозными швами (шелк № 3-0). Пациентке назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия. При больших повреждениях кишки может потребоваться вывода колостомы.
Кровотечения. Ранние послеоперационные кровотечения могут проявляться увеличением вагинальных кровяных выделений или признаками внутрибрюшного или ретроперитонеальным кровотечения, снижением гемоглобина, гематокрита, артериального давления, учащение пульса. Вагинальные кровотечения обычно происходят из культи влагалища. их можно остановить наложением гемостатических швов при вагинальном доступе. Второй вариант – интраперитонеально или рет – роперитонеальни кровотечения – требует релапаротомии и ревизии органов брюшной полости после стабилизации состояния пациентки. Во время ревизии проверяют все культи связь, придатков, культю влагалища, ретроперитонеальный пространство, накладывают гемостатические швы. Интервенционная радиология может помочь в идентификации и окклюзии сосудов, которые кровоточат.
Послеоперационная лихорадка. Пациентки с послеоперационной лихорадкой требуют тщательного обследования. Рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить ателектазы, пневмонии или эмболию. Осматривают верхние и нижние конечности для выявления тромбофлебита. Контролируют анализы мочи, выполняют экскреторную (внутривенную) урографию при подозрении на травму мочеточника. Обследуют рану передней брюшной стенки, чтобы выявить эритемы, гематомы или серомы. Вагинальное и ретровагинальне исследования осуществляют для выявления возможной гематомы или абсцесса культи влагалища. Целлюлит культи влагалища обычно начинается около 3-го послеоперационного дня. Для уточнения диагноза используют ультрасонографию. При обнаружении послеоперационной инфекции назначают парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия и продолжают его в течение не менее 48 часов после нормализации температуры тела.
Вагинальный пролапс является редким осложнением после абдоминальной и влагалищной гистерэктомии. Для уменьшения риска пролапса при гистерэктомии обращают внимание на поддержку культи влагалища. Если крестцово-маточные и кардинальные связи прочные, культю влагалища фиксируют к ним. Во время вагинальной гистерэктомии можно выполнить кульдопластику. Процедура Мошковица позволяет провести облитерации пространства Дугласа при абдоминальной гистерэктомии. При отсутствии адекватной поддержки с помощью связок выполняют операцию кольпопексия.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)