Тазовый пролапс
Этиология. Фактором риска тазовых пролапса являются вагинальные роды, в течение которых предлежащей часть плода может травмировать нижний маточный сегмент, шейку матки, внутритазовым фасцию, мышцы тазового дна. Вероятность пролапса увеличивается с возрастом, что связано с общим ослаблением тканей. Частота пролапса прогрессирует после менопаузы. Уменьшение количества эстрогеновых рецепторов в эстрогензависимых тканях, которыми являются структуры тазового дна, способствует атрофическим изменениям. При развитии остеопороза позвоночник приобретает кифотических изменений, и вход таза размещается более горизонтально направляет давление абдоминального содержимого тазовое дно и урогенитальный вход.
На развитие пролапса влияют привычки и образ жизни. Ношение тяжестей, хронический кашель, курение, увеличение массы тела, запоры повышают нагрузку на тазовую поддержку. Курение имеет выразительный антиэстрогенный эффект и создает хронический гипоксическое состояние. ГКС, используемый при многих хронических заболеваниях, ослабляет соединительную ткань. Имеют значение врожденные дефекты соединительной ткани. Впрочем, некоторые медицинские состояния предотвращают пролапс – воспалительные заболевания органов таза с образованием плотных спаек, эндометриоз, тазовые адгезии, большие миомы матки механически мешают опущению тазовых органов.
Профилактика тазовых пролапса у женщин, рожавших, заключается в уменьшении физической нагрузки на урогенитальный отверстие и тренировки мышц тазового дна, нормализации массы тела и образа жизни, лечении хронических заболеваний, отказе от курения. Заместительная эстрогенотерапия в группах риска положительно влияет на мышцы тазового дна. Тренировка тазового дна путем произвольных сокращений мышц, иннервируемых пудендальним нервом, получило название упражнений Кегеля.
Клиническое обследование. Детальное клиническое обследование пациенток с тазовыми пролапса является важной предпосылкой успешного лечения. Выясняют все жалобы женщин, анамнез относительно родов, операций, хронических заболеваний; наличие дизурических симптомов, недержание мочи и кала. Женщину обследуют в положении, при котором пролапс выраженный максимально. Врач просит пациентку выполнить прием Вальсальвы (Valsalva) – выдох при закрытой голосовой щели, что увеличивает внутришньоабдоминальний давление. Это позволяет выявить доминантный пролапс – орган, который опускается первым. Оценивают последовательно положения задней и передней стенок влагалища и степень их релаксации (цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле), позицию матки, наличие пролапса свода влагалища. Для определения степени пролапса используют две разные системы. Первая – половинная система Бадена – Уолкера (Baden – Walker Halfway System), или шеститочечными система, которая определяет 4 степени пролапса после выполнения пробы Вальсальвы.
Выбирают по две точки на передней, верхней и задней стенках влагалища и оценивают степень их пролапса, а также ассоциированные симптомы. Для оценки состояния промежностного тела используется акушерская система.
Другая, количественная система оценки степени пролапса тазовых органов получила название POP-Q-системы (Pelvic Organ Prolapse-Quantification). Она сложнее, включает более специфических признаков. Опущение тазовых органов определяют не в степенях, а в сантиметрах. Первой фиксированной точкой является Бульварное кольцо (уровень 0). Другие точки измерений для оценки вагинального профиля определяют в сантиметрах над плоскостью Бульварного кольца (отрицательные значения) и под его плоскостью (положительные значения). Используют 9 специфических точек. Точка Аа находится на 3 см проксимально от наружного отверстия уретры на передней стенке влагалища. Колебания в измерениях этой точки составляют от -3 до +3. Точка Ар локализуется на 3 см проксимально от Бульварного кольца по средней линии на задней стенке влагалища. Колебания положения этой точки также составляют от -3 до +3; Ва и Вр отдаленные точки наиболее выдающихся частях передней и задней стенок влагалища. Точки С и D аналогичны таковым в системе Бадена – Уолкера (дистальная часть шейки матки и пространство Дугласа в месте проекции крестцово-маточных связок). Оценивают также общую длину влагалища (tvl), генитального отверстия (Бульварного кольца – gh) и сухожильного центра промежности (pb). Общая длина влагалища измеряется от Бульварного кольца до заднего свода влагалища. Бульварное кольцо измеряют от середины наружного отверстия уретры к задней спайки. Длину сухожильного центра промежности определяют от задней спайки к середине анального отверстия. Данные всех измерений заносятся в карту или таблицу (17.17). Оцениваемые точки имеют отношение к конкретным тазовых структур.
Обращают внимание на складки влагалища. их наличие свидетельствует о том, что внутритазовым фасция в этом месте прикреплена к эпителия. Ректовагинальные исследование помогает оценить состояние заднего и верхнего вагинальных сегментов. Крестцово-маточные связки прощупывают медиально от каждой седалищной ости. При наличии матки пальпация крестцово-маточных связок облегчается при тракциях шейки. Сместив прямую кишку кпереди пальцем, можно различить ректоцеле и энтероцеле. Во время ректального исследования пациентку просят напрячь. При наличии энтероцеле выпячивается вагинальный эпителий. Сухожильный центр промежности имеет треугольную форму в сагиттальной плоскости с основой на стороне прямой кишки и верхушкой близко к hymen. Проверяют произвольное сокращение сфинктеров, наличие стрессового недержания мочи. Для суммарной оценки состояния тазовых органов можно использовать специальные карты. Трехмерная система оценки влагалища в этих картах меняется на двумерную с разделением на позиции “С и 9:00”. Профиль Бадена – Уолкера записывается вертикально.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)