Лапаротомные операции

После оперативного вмешательства проводят мониторинг гемодинамики, частоты дыхания, введенной жидкости и диуреза, контролируют выделения из половых путей и по дренажу. Мочевой пузырь катетеризуют в течение 24 часов или более после операции. Послеоперационное лабораторное обследование включает общий анализ крови, мочи, коагулограмму, биохимические показатели по показаниям.
Послеоперационная лихорадка является наиболее частым осложнением после абдоминальной хирургии. Температура повышается до 38 ° С и выше в течение не менее 4 ч в послеоперационном периоде, за исключением первых 24 ч. Причинами этого состояния могут быть влияние медикаментов, инфекция, дегидратация, хирургический стресс, злокачественные процессы. Временной интервал между окончанием операции и началом повышения температуры предоставляет информацию о возможной причине горячки. Осматривают глотку, проводят аускультацию легких, пальпацию ребернохребтових углов, оценивают состояние операционной раны, конечностей (признаки тромбофлебита или глубокого венозного тромбоза). Выполняют гинекологическое исследование, оценивают наличие перикультиту (целлюлит культи влагалища) после гистерэктомии, гематомы или абсцесса. Через 48 ч частыми очагами инфекции у пациенток после лапаротомных операций является респираторная система, операционная рана и мочевыводящие пути. Берут анализы крови и мочи, выполняют рентгенографию легких, ультрасонографию органов таза.
Риск инфекции в месте катетеризации вены увеличивается при содержании венозного катетера более 72 ч. Лечение заключается в удалении катерера, применении теплых компрессов, местном использовании гепаринов мази.
Послеоперационная гидратация зависит от диагноза, радикальности и длительности операции, общего состояния пациентки. Если масса тела больного около 70 кг, необходимо 30 мл / кг в день растворов глюкозы и электролитов (натрия, калия, магния). Потеря жидкости составляет 500-1200 мл в день с мочой и 800-1200 мл – с другими путями вывода жидкости. Гиповолемия (уменьшение внутрисосудистого объема вследствие потери или нарушения перераспределения жидкости с интраваскулярного отдела) чаще может отмечаться при длительных операциях со значительной кровопотерей, у пожилых и медико скомпрометированных пациенток. Неадекватный интраваскулярный объем приводит к нарушению перфузии жизненно важных органов. При обнаружении признаков гиповолемии срочно вводят 500-1000 мл раствора Рингералактату течение 30 мин.
Водный и электролитный дисбаланс. Потеря массы тела около 300 г в день у пациенток, которые не получают пищи, объясняется катаболизмом белков и жиров. Большие потери связывают с дефицитом жидкости и эти потери нужно восстановить (2-3 л жидкости в день).
Гиперкалиемия является серьезным осложнением и может манифестировать аномалиями сердечной деятельности. Факторами риска гиперкалиемии могут быть дисфункция почек, гемолиз, мионекроз, ацидоз, надпочечниковая недостаточность. Лечение начинают с прекращения экзогенного введения калия. При наличии ацидоза внутривенно вводят раствор бикарбоната натрия. Благодаря инфузии глюкозы с инсулином калий поступает внутрь клеток. Использование фуросемида также уменьшает уровень калия. Глюконат кальция можно применять для защиты миокарда от гиперкалиемии.
Гипокалиемия может возникнуть вследствие использования диуретиков, недостаточного питания, алкалоза, тубулярных заболеваний почек. Лечение заключается в оральном и внутривенном назначении калия.
Гипернатриемия сопровождается чувством жажды. Это состояние редко наблюдается в послеоперационном периоде. Симптомы включают дезориентацию, судороги, внутричерепные кровоизлияния. Гипернатриемия может развиться у пациенток с диабетом вследствие массивного диуреза. Лечение заключается в регидратации.
Гипонатриемию может вызвать избыточное количество свободной жидкости в сосудистом русле. Пациентки могут находиться в состоянии нормоволемии, гиповолемии и гиперволемии; концентрация натрия в сыворотке крови не коррелирует с объективным состоянием. Симптоматическая гипокалиемия возникает при снижении концентрации натрия <120 мэкв / л и сопровождается тошнотой, рвотой, летаргией и судорогами.
Нарушение кислотно-основного состояния. В послеоперационном периоде метаболический ацидоз нередко связан с гиперпродукцией иноив Н + и потерей бикарбонатов при недостаточной перфузии тканей (лактатацидоз). Лечение заключается в восстановлении перфузии и оксигенации тканей, Кардиореспираторной поддержке. При диабетическом кетоацидозе корректируют дозы инсулина и проводят инфузионную терапию, вводят препараты калия.
Респираторный алкалоз возникает, если элиминация С02 превышает его продукцию, случается при увеличении минутной вентиляции, уменьшении парциального давления С02 и повышении pH. Алкалоз может быть вызван медикаментами, послеоперационным болью, чрезмерной вентиляцией легких.
Метаболический алкалоз вызывается потерей ионов с гастроинтестинального тракта во время рвоты, назогастральному аспирации с мочой при применении диуретиков. Он не имеет клинического значения и регрессирует спонтанно.
Глубокий венозный тромбоз и легочная эмболия являются редкими осложнениями. Но 40% случаев смерти после гинекологических операций связаны с эмболией легочной артерии. Глубокий венозный тромбоз чаще возникает интраоперационно или в течение 72 ч после операции. Поэтому для профилактики этого осложнения в течение этого времени рекомендуют проводить пневматическую компрессию конечностей, повышение нежного конца кровати на 20 °, применение низкомолекулярного гепарина в течение не менее 5 послеоперационных дней. Большинство легочных эмболов возникают с глубокой венозной системы нижних конечностей. Симптомами глубокого венозного тромбоза является боль, отек, эритема, усиленный рисунок поверхностных вен. Но эти симптомы являются неспецифическими и у 50-80% пациенток не свидетельствуют о глубокий венозный тромбоз. Кроме того, у 80% больных с эмболией легочной артерии симптомов тромбоза вен нижних конечностей нет. “Золотым стандартом” диагностики глубокого венозного тромбоза является контрастная венография; используют также допплерометрию кровотока, компьютерную и магниторезонансной томографии. Лечение заключается в срочной антикоагулянтной терапии. Гепарин назначают по 5000 ЕД внутривенно, со скоростью 1000 ЕД / ч. Другой вариант – использование низкомолекулярного гепарина дозой 2 мг / кг в день, разделенной на 2 приема. Пролонгация активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза свидетельствует об эффективной антикоагулянтную терапию. Стандартный режим лечения заключается во введении гепарина в течение 5-10 дней с последующим 3-месячным лечением варфарином. Целью терапии варфарином является увеличение ПВ в 1,5 раза.
Эмболия легочной артерии может проявляться классическими признаками: тахикардией, болью в грудной клетке, кровохарканье, одышка и тахипноэ. Срочно выполняют электрокардиограмму и рентгенографию грудной клетки. Любые аномалии подвергаются дальнейшему исследованию с помощью компьютерной томографии. Лечение заключается в оксигенации, Кардиореспираторной поддержке, бронходилатации и антикоагулянтной терапии, как при глубоком венозном тромбозе. Массивная эмболия быстро приводит к фатальному концу. Катетеризация легочной артерии с введением тромболитических агентов может потребоваться у пациенток с массивным тромбозом.
Артериальный тромбоз. При экстенсивной тазовой диссекции, травме наружной подвздошной артерии может возникать артериальная окклюзия нижних конечностей. Симптомы включают боль, побеление, отсутствие пульса на конечности. Признаки появляются в первые 24 ч после операции. Во время ультразвукового исследования можно выявить тромб. Диагноз подтверждается при ангиографии. Установив диагноз, начинают апнтикоагулянтну терапию; при визуализации тромба осуществляют тромбэктомию. Существование тромбоза более 12 ч увеличивает риск необратимого поражения и ампутации конечности.
Гемотрансфузия. Объем циркулирующей крови равен 70 мл / кг массы тела. Женщина массой 70 кг имеет ОЦК около 5000 мл, а допустимая кровопотеря составляет около 750 мл (15% ОЦК). Показанием к гемотрансфузии также является снижение артериального давления на 20% и более от предоперационного уровня, несмотря на инфузионную терапию кристаллоидами и коллоидами. Уровень гемоглобина более 70 г / л считается адекватным для поддержки кислородной перфузии тканей, но при злокачественных процессах оптимальный уровень гемоглобина перед операцией составляет более 100 г / л.
Послеоперационные кровотечения, требующие реоперация, редки. Кровотечения могут начинаться и в операционной комнате, и в течение 10 дней после операции. Клиническими симптомами послеоперационного кровотечения могут быть тахикардия, олигурия, гипотензия, боль в животе, вздутие живота, боль в плече в результате раздражения диафрагмального нерва при интраперитонеальной кровотечения. Одной из частых причин является кровотечение из культи влагалища после гистерэктомии (трансвагинальной, интраперитонеальной или ретроперитонеальным). При подозрении на кровотечение из культи влагалища выполняют влагалищное исследование для исключения диагноза гематомы культи влагалища. Лечение может быть трансвагинальным, лапароскопическим и лапаротомным. Тампонада влагалища неприемлема, потому что она может скрывать большую кровотечение. Ведение пациенток с послеоперационными кровотечениями, кроме устранения причины, заключается в гемотрансфузии и коррекции коагулопатии. Во время релапаротомии осматривают боковые стенки таза, в которых чаще всего выявляют источники кровотечения проверяют все культи связь и придатков. Нередко место кровотечения не обнаруживается. Если необходимо сохранить матку, можно выполнить билатеральную перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий или артериальной эмболизацию. Релапаротомия увеличивает риск тромботических и инфекционных осложнений, поэтому профилактические меры являются обязательными.
Послеоперационная боль. Около 30-40% пациенток жалуются на умеренный или сильный послеоперационная боль. Обезболивающие наркотические средства назначаются внутримышечно обычно через 3-4-часовые интервалы. Эпидуральная анестезия обеспечивает обезболивание в послеоперационном периоде в течение 24 часов. Противопоказаниями к эпидуральной анестезии является гипотензия, коагулопатия, септические состояния.
Уход за раной. В большинстве случаев хирургическую рану закрывают повязкой в ​​операционной. Повязка защищает рану от внешней контаминации до завершения реэпителизации. При загрязнении повязки кровью, серозной жидкостью и т. п. ее немедленно меняют. Первичную повязку желательно оставлять на ране в течение 48 часов, поскольку в этот период рана особенно восприимчивой к контаминации (также разд. 1).
Серомы послеоперационной раны связанные с образованием “мертвых” пространств при зашивке раны и подлежат дренирования.
Гематомы могут образовываться при антикоагулянтной терапии их нужно эвакуировать. При обнаружении эритемы и индурации краев раны лечения заключается в снятии нескольких швов, зондировании раны для обнаружения очагов инфекции, промывке и тампонаде до очищения раны с последующим ее закрытием.
Расхождение краев раны случается на 5-8-й день после операции. Факторами риска являются неадекватная хирургическая техника, локальная ишемия и натяжения тканей, ожирение, диабет, сепсис, хронический и чрезмерный кашель, предыдущая лучевая или химиотерапия. Швы удаляют, рану обследуют, очищают от некротических тканей. После появления грануляций накладывают швы с медом – Джонса.
Эвисцерация (экспульсия содержимого брюшной полости через хирургическую рану) – тяжелое осложнение, сопровождается 10-35% – ной смертностью. Ургентное лечения заключается во введении назогастрального зонда для уменьшения абдоминального давления и зашивке раны.
Вагинальная эвисцерация – выпячивание внутренних органов через влагалище (37.1) – может возникать вследствие операции (в частности гистерэктомии, особенно радикальной), энтероцеле, травмы, приема Вальсальвы, полового акта, облучения, наличия инородных тел. Сильная боль в животе может свидетельствовать о поражении брыжейки. Хирургическое ведения заключается в експлоративний лапаротомии, оценке жизнеспособности внутренних органов, восстановлении их положение, промывке брюшной полости и антибактериальной терапии.
Оральное питание после большинства гинекологических операций начинают после прекращения тошноты и рвоты, обычно через 24-48 ч после вмешательства. Начинают с жидкой пищи. Энтеральное питание противопоказано при гастроинтестинальных кровотечениях, механической обструкции кишечника, кишечной непроходимости.
Кишечная непроходимость – прекращение нормальной перистальтики желудочно-кишечного тракта, что приводит к нарушению пассажа кишечного содержимого. Причины кишечной непроходимости приводятся в 37.1.
Лабораторные данные могут свидетельствовать о гипокалиемии и лейкоцитоз; при рентгенологическом исследовании выявляются раздутые газом петли кишечника (чаши Клойбера). Лечение заключается в назогастральному аспирации для уменьшения растяжение желудка и рвота, инфузионной терапии с растворами электролитов; обязательно назначают калий (панангин, аспаркам, хлорид калия), проводят антибиотикотерапию.
Обструкция кишечника – внешняя или внутренняя блокада просвета кишки, препятствует пассажа кишечного содержимого. Обструкция тонкой кишки при большинстве гинекологических операций не превышает 1- 2% случаев, тогда как у пациенток с радикальной тазовой хирургией после лучевой терапии этот показатель достигает 23%. Причины обструкции кишечника подаются в 37.2.
Частыми симптомами обструкции кишечника является боль в животе, рвота, невозможность опорожнения. При объективном обследовании выявляются симптомы дегидратации, тахикардия, гипотензия, вздутие живота, накопление газов и жидкости в петлях кишечника проксимальнее места обструкции. Во время перкуссии выявляют тимпанит, очень ослабленную перистальтику с длинными периодами “молчания”. При пальпации живота отмечают болезненность или классические симптомы перитонита. Лабораторное исследование крови показывает ппокалиемию, гипернатриемия и гемоконцентрация. При рентгенологическом исследовании обнаруживают газ в кишечнике и под диафрагмой. Если увеличение диаметра слепой кишки более 12 см, необходима немедленная декомпрессия. Лечение заключается в назогастральному аспирации и декомпрессии кишечника, интенсивной инфузионной терапии. При отсутствии эффекта в течение 72 ч интенсивной медикаментозной терапии проводят хирургическое лечение.
Диарея – чрезмерная потеря фекалий, увеличение частоты стула – может быть осмотической, секреторной, экссудативной и вторичной о нарушении подвижности кишечника. Причинами могут стать облучения, применение слабительных средств, антибиотиков, путешествия. Осмотическая диарея развивается при применении лактулозы, маннитола, магния сульфата. Секреторная диарея характеризуется увеличением объема стула без соответствующего приема пищи. Экссудативную диарею вызывают антибиотики, в основном ампициллин и клиндамицин. Причиной диареи также может быть колит. У пациенток с диареей, получают антибактериальную терапию, проводят исследование кала на токсин Clostridium difficile и наличие паразитов. Проктоскопия и колоноскопия показаны при длительной диареи, резистентной к медикаментозной терапии. Лечение диареи заключается в коррекции водно-электролитного баланса и поддержании гомеостаза. Холестиринамин связывает желчные кислоты и может быть эффективным при секреторной или индуцированной антибиотиками диареи. Можно использовать лоперамид, дифеноксилат, опиаты. При диарее, индуцированной антибиотиками, назначают ванкомицин 125 500 мг четыре раза в день орально и метронидазол 250 мг три раза в день орально или 500 мг каждые 6 ч внутривенно (если невозможно пероральный прием).
Травмы нервов. Большинству травматических повреждений нервов в гинекологической хирургии можно предотвратить. Наиболее уязвимыми являются нервы поперековокрижового сплетения (37.3).
Травмы подвздошно-пахового и подвздошно-гипогастральных нервов чаще всего возникают при зашивке раны передней абдоминальной стенки, сопровождающееся послеоперационным болью в паховой области. Компрессия обтураторных нерва возможна при нарушении оперативной техники реконструкции паравагинальным дефектов, при радикальной тазовой хирургии, тазовой лимфаденэктомии. Пациентки с поражением обтураторных нерва жалуются на слабость ноги и невозможности приведения бедра. Большинство случаев поражений обтураторных нерва подвергаются физиотерапии. Риск бедренного нерва при абдоминальной травме составляет 7,5%; почти 90% этих случаев регрессируют самостоятельно.


1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (1 votes, average: 5.00 out of 5)

Лапаротомные операции