Тазова гангрена
Газова гангрена – важка анаеробна інфекція м’яких тканин, насамперед м’язів, що супроводжується утворенням газу і вираженою інтоксикацією.
Етіологія. Виділяють шість найбільш часто зустрічаються збудників газової гангрени: Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, Clostridium bifermentans, Clostridium fallax. Всі ці мікроорганізми являють собою невеликих розмірів (0,5-5 мкм) грампозитивні палички, в деяких випадках утворюють спори як в тканинах організму, так і при вирощуванні на живильних середовищах, і є облігатними анаеробами. Вегетуючі форми бактерій дуже сприйнятливі до дії фізичних і хімічних факторів. Вони виділяють різні токсини, у тому числі лецитиназу (а-токсин), коллагеназу, гіалуронідазу, лейкоцідін, діоксірібонуклеазу, лротеазу і ліпазу.
Епідеміологія. Частота цієї інфекції при травмах або в післяопераційному періоді не перевищує 0,1%. Спори збудників газової гангрени проникають в рани з грунту, шлунково-кишкового тракту і жіночих статевих органів, в яких вони сапрофітіруют в нормальних умовах.
Патогенез і патоморфологія. Розвитку газової гангрени сприяють:
1) потрапляння в рану клостридій;
2) омертвілі тканини, в яких знижений рівень кисню.
До факторів, що призводять до розвитку інфекції, відносяться травма, ішемія, чужорідні тіла в рані чи інфікування її іншими мікроорганізмами. Синдром газової гангрени обумовлений дією токсинів, що виробляються розмножуються клостридиями. Лецитиназа, вироблювана в особливо великих кількостях С. perfringens, руйнує клітинні мембрани і змінює проникність капілярів. Токсин, що виробляється С. histolyticum, швидко руйнує тканини. У окружності інфікованої клостридиями рани незабаром розвивається некроз і тромбоз судин. Розмноження бактерій в тканинах супроводжується виділенням газу (водню і двоокису вуглецю), що визначається при пальпації. Одночасно з’являється великий набряк і набухання уражених тканин, розвивається важка септицемія і шок, зазвичай призводять до летального результату.
Клінічні прояви. Синдром інфікування клостридиями полягає в розмноженні збудників в рані з незначними болями і відсутністю загальних реакцій. Поверхня рани зазвичай нерівна, має неохайний вигляд, серозно-гнійне виділення темно-коричневого кольору і смердюче. Процеси загоєння протікають повільно. Поряд з клостридиями з рани може виділятися анаеробний стрептокок.
Анаеробний целюліт нерідко розвивається первинно, але може ускладнювати інші форми ранової інфекції. Інкубаційний період складає 3-4 дні. Клостридії розмножуються у вже відмерлих тканинах, постраждалих від травми і подальшої ішемії. Неушкоджені м’язи в процес зазвичай не залучаються. Загальні порушення виражені слабо. Ранова поверхня виглядає забрудненої, від неї виходить неприємний запах, відокремлюване серозно-гнійне, іноді відзначається локальна крепітація. Больові відчуття виражені незначно. Зрідка відзначається набряк і зміна забарвлення навколишніх ділянок шкіри.
Анаеробний мионекроз – найбільш важка форма газової гангрени. Інкубаційний період може тривати від декількох годин до 1-2 місяців, частіше – не більше 3 днів. Захворювання починається гостро, з’являються сильні болі в рані, місцевий набряк і набухання. Загальний стан хворого різко погіршується, шкірні покриви стають блідими, і хворий покривається потім. Можуть відзначатися гіпотензія, сплутаність свідомості або збудження. У більш пізні періоди з’являється жовтушність. Виділення з рани стає серозно-кров’янисті, набуває солодкуватий запах. Кількість газу мінімальне, або він відсутній. У рані виявляється велика кількість збудників, але поліморфноядерні лейкоцити можуть бути відсутні. М’язова тканина в зоні ураження набрякла і бліда. У міру прогресування інфекції колір м’язів стає цегляно-червоним, вони втрачають здатність до скорочень, кровотеча з них припиняється.
Порушення загального стану та функцій інших органів пов’язано з дією токсинів. Септицемія при газовій гангрені відноситься до рідкісних і нетиповим ускладнень. Вона найчастіше спостерігається при анаеробних ендометрітах або при некротичних процесах в шлунково-кишковому тракті. Присутність клостридій в крові не завжди проявляється клінічно. Бактеріємія може супроводжуватися масивним гемолізом еритроцитів, гострим некрозом канальців нирок, що призводить до смерті хворого.
При інфекції, викликаної токсигенними штамами клостридій, в процес можуть залучатися очі, головний мозок, легені, плевра і печінку. Газова гангрена нерідко розвивається після нанесення проникаючих ран грудної клітини, при їх забрудненні землею.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз газової гангрени необхідно встановлювати на ранніх етапах захворювання, грунтуючись на клінічних даних, результатах лабораторних досліджень, що включають мікроскопію і бактеріологічне дослідження, рентгенологічному дослідженні.
Диференціальний діагноз газової гангрени необхідно проводити з післяопераційної гангреною і некротизуючим фасціітом.
Лікування. Найбільш надійний метод лікування при газовій гангрені – хірургічна обробка ран і видалення всіх інфікованих тканин. Пеніцилін G, що вводиться внутрішньовенно, не замінює хірургічного втручання. При непереносимості пеніциліну призначають левоміцетин, еритроміцин або цефалоспорин.
Корисна гіпербаричнаоксигенація. Лікувальна дія поливалентного антитоксина залишається спірним.
Профілактика. До основних методів попередження газової гангрени відносяться рання, правильно і ретельно проведена обробка ран, що виключає можливість розвитку інфекції. Рекомендується парентеральне введення пеніциліну G. Надійні методи активної імунізації проти газової гангрени відсутні. Активна імунізація проти газової гангрени не дає ефекту.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)