Комбіновані пошкодження тканин обличчя
Комбінованими ураженнями – це такі, що виникають від дії на організм двох або кількох уражувальних факторів з різним механізмом дії на тканини (36, кольорова вклейка). Ці фактори можуть діяти одночасно або почергово один за одним. У сучасних умовах за можливості використання у війнах зброї і засобів масового ураження, техногенних катастроф та інших надзвичайних ситуацій можливі різні варіанти комбінованих уражень, у тому числі радіаційні.
Комбіновані радіаційні ураження можна розділити на три основні види:
1) поєднання травми (вогнепальної, невогнепальної або опікової) з променевою хворобою; 2) поєднання травми (рани) з наявністю в ній радіоактивних речовин; 3) поєднання травми з променевою хворобою з потраплянням у рану радіоактивних речовин.
Такий розподіл комбінованих радіаційних уражень має практичне значення, оскільки наявність променевого ураження впливає на особливості надання допомоги постраждалим. Так, потрапляння в рану радіоактивних речовин розширює показання до її первинної хірургічної обробки, бо, по-перше, поранення навколощелепних тканин і перелом щелепи при комбінованих поразках у значно більшому ступені, ніж ушкодження іншої локалізації, обтяжуються впливом променевої хвороби, і, навпаки, перебіг променевої хвороби обтяжується рановим процесом – виникає синдром взаємного обтяження (А. Н. Беркутов). При ушкодженні жувального апарата порушується або стає неможливим звичайне вживання їжі – потерпілий спочатку відчуває печіння й сухість у порожнині рота й глотки, потім виникає й наростає набряклість слизової оболонки мигдаликів, глотки, щік, губи, язика; слизова оболонка покривається тягучим слизом з неприємним запахом, що ще більш зумовлює відсутність апетиту. Стан ураженого обтяжується безперервним витіканням з порожнини рота в’язкої, кров’янистої слини із гнильним запахом (гіперсалівація), що зневоднює хворого. З’являються хворобливі кровоточиві тріщини, на губах і язиці.
По-друге, при пораненнях на фоні променевої хвороби, відзначається підвищена кровоточивість м’яких тканин, великі крововиливи (явища геморагічного синдрому), як правило, відсутня типова запальна реакція, спостерігається некроз тканин і їх уповільнена регенерація.
По-третє, переломи щелеп на фоні променевої хвороби, супроводжуються значними змінами в порожнині рота – виникають променевий гінгівіт, стоматит, некроз пульпи зубів, періодонтит, остеомієліт й інші патологічні процеси. Такі зміни в порожнині рота (у результаті променевої хвороби) значною мірою обтяжують перебіг ранового процесу, як у м’яких, так і в кісткових тканинах.
Проводити хірургічну обробку ран на фоні променевої хвороби потрібно в перші 24 год після ураження й не пізніше 48 год (тобто в прихований період), коли ще немає явних ознак променевої хвороби. Це необхідно для того, щоб рана м’яких тканин при їх ізольованих ушкодженнях загоїлась до початку III періоду променевої хвороби – періоду розпалу. При переломах щелепи утворення кісткової мозолі затримується на 7-12 діб і більше, якщо відламки щелепи були скріплені під час первинної хірургічної обробки рани.
Період розпалу променевої хвороби при комбінованих радіаційних ураженнях характеризується загальним тяжким станом, вираженим геморагічним синдромом, зниженням регенерації і захисних можливостей організму. Тому, якщо прихований період був упущений для проведення хірургічної обробки рани, тоді її необхідно відкласти до закінчення періоду розпалу променевої хвороби.
Хірургічне втручання на фоні променевої хвороби потрібно поєднувати із загальними терапевтичними заходами, спрямованими на лікування променевої хвороби. Це сприяє підвищенню регенеративних можливостей організму. Первинна хірургічна обробка ран при комбінованих ураженнях у прихований період променевої хвороби має проводитися за такою схемою:
Знеболювання. Розсічення й висічення країв і дна рани за показаннями. Ретельна ревізія рани. Видалення сторонніх тіл. Видалення вільних кісткових осколків, не пов’язаних з м’якими тканинами. Обробка гострих країв відламків ушкодженої кістки, остеосинтез. Видалення зубів, розташованих у щілині перелому щелепи. Хірургічна обробка при комбінованих ураженнях повинна бути одночасною, вичерпною й закінчуватися ушиванням рани наглухо. Ротова порожнина при проникних пораненнях обов’язково має бути ізольована від зовнішньої рани.
Під час хірургічної обробки ран при комбінованих радіаційних ураженнях потрібно прошивати судини в рані для профілактики повторних кровотеч, які можуть виникати наприкінці 2-го або початку 3-го періодів променевої хвороби, а в разі виникненя кровотечі – перев’язувати судини на протязі.
Дефекти слизової оболонки порожнини рота або тканин зовнішніх покривів, які не вдається зшити простим зближенням країв рани, потрібно закрити викроєними поряд клаптями тканин і обов’язково зашити рану наглухо. Рани, що не зашиті наглухо, значно ускладнюють перебіг променевої хвороби і є додатковими вогнищами інфекції; вони перетворюються в періоді розпалу променевої хвороби у великі некротичні виразки.
На відміну від звичайних вогнепальних переломів шелеп, при комбінованих ураженнях протипоказані назубні шини й апарати, особливо при великих дозах опромінення (200 рад і більше). У таких випадках необхідно проводити остеосинтез відламків (накістковими мініпластинами, дротяним швом кістки, металевими стрижнями або спицями Кіршнера). Якщо вимушено застосовують зовнішні накісткові апарати, то вони мають фіксуватися на спицях (апарати Дацко, Швиркова тощо).
Внутрішньотканинний остеосинтез відламків при променевій хворобі має переваги: не травмується слизова оболонка порожнини рота, полегшується догляд за порожниною рота, що відіграє важливу роль у лікуванні потерпілого й має особливе значення з появою виразок на слизовій оболонці порожнини рота під час променевої хвороби.
Терміни загоєння ран і зняття швів при комбінованих ураженнях щелепно-лицевої ділянки залежать від ступеня променевої хвороби: що більше отримана постраждалим доза опромінення, що довше відбувається процес загоєння ран, то довше потрібно утримувати шви на рані.
Основним компонентом комплексного лікування хворих з комбінованими радіаційними ураженнями щелепно-лицьової ділянці є рання терапія променевої хвороби із застосуванням прихованого періоду для активного хірургічного втручання. Догляд за порожниною рота й очами є невід’ємним заходом у комплексному лікуванні такої категорії потерпілих.
Зараження вогнепальних і невогнепальних ран або опікової поверхні може відбутися в момент вибуху ядерних боєприпасів, у результаті опромінення на зараженій місцевості після вибуху, у разі застосування звичайної зброї на території, зараженій радіоактивними речовинами.
Механізм дії радіоактивних речовин. Радіоактивні речовини, які потрапили в рану, негативно впливають на тканини, розвивається некротичний процес, який гальмує загоєння рани. Із током крові й лімфи радіоактивні речовини розносяться з рани по організму й частково осідають в органах і тканинах (особливо в кістках). Таким чином, в організмі виникає діюче вогнище внутрішнього випромінювання, у результаті розвивається променева хвороба, виникають “променеві” некрози кісток, їх переломи.
Якщо рана заражена невеликою кількістю радіоактивних речовин, всмоктування яких не може викликати променеву хворобу, то їх вплив обмежується переважно місцевими змінами в рані. Іноді заражена радіоактивними речовинами рана набуває характеру виразки, що швидко збільшується в розмірах і покрита тонким шаром некротичних тканин. У результаті некрозу м’яких тканин можуть оголюватися і руйнуватися великі кровоносні судини з виникненням профузних вторинних кровотеч.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)