Розкриття шийки матки під час пологів і 4 точки зору на нього
Сукупність фізіологічних процесів в жіночому організмі, призначених для відтворення потомства, становить репродуктивний цикл. Він включає зачаття, виношування, народження плода, відновлення готовності і настання нової вагітності. Цикл починається від першого дня останньої менструації, яка відбулася перед вагітності, і закінчується першим днем овуляторного менструального циклу, що послідував за відбулися пологами, при якому настала нова вагітність.
Гестаційний процес є частиною репродуктивного циклу та складається з наступних періодів: допологового (по відношенню до плоду – антенатального, natal – відноситься до народження), латентного періоду пологів (пренатального), родового (интранатального), післяпологового (частина дитячого, що включає ранній і пізній неонатальний періоди). У кожен з періодів відбуваються властиві тільки йому процеси.
У допологової, або антенатальний період, здійснюються ембріо-, фетогенез, зростання матки і в цілому прогресування вагітності.
У латентний період пологів, або пренатальний, матка починає перетворюватися з плодосохраняющего в плодоізгоняющій орган. Передлежачої частина плоду опускається і притискається до входу в малий таз, утворюються пояса дотику стінок матки з плодом, шийка матки (ШМ) втрачає щільність, частково розм’якшується. Мають місце і інші клінічні прояви, що вказують на завершення допологового періоду, тобто провісники настання пологів.
Родовий, або інтранатальний період, підрозділяється на три складові частини: преелімінарний, активний і послідовно. Прелімінарного період є завершальним етапом перетворення матки в плодоізгоняющій орган, а плода в об’єкт народження. У цей час шийка матки трансформується з “замку” маткової порожнини в частину родового каналу, здатну до збільшення розмірів, з’являються регулярні маткові скорочення, а нормобіоз плода перебудовується в гіпобіоз (интранатальная гібернація).
В активний період пологів відбувається дилатація шийки матки та просування плода по родовому каналу, його народження, а в послідовно – народження посліду.
Післяпологовий період завершує гестації і включає інволюцію репродуктивних органів, підготовку організму жінки до нового гестационному процесу, вигодовування новонародженого.
У кожен з цих періодів шийці матки притаманні свої біофізичні параметри, найважливішою характеристикою яких є величина і динаміка розкриття цервікального каналу.
В анте – і пренатальний періоди діаметр маточного зіва збільшується настільки повільно, що його помітні зміни відбуваються лише протягом тривалих проміжків часу, зазвичай тижнів або днів.
У невагітних жінок середній діаметр цервікального каналу дорівнює 6 мм; в 8 тижнів гестації – 8 мм; в 12 – 9 мм. На певний час пологів розкриття шийки досягає 2 см, що є одним з показників її зрілості. За час анте-, пренатального і преелімінарного періоду (всього 280 днів) діаметр цервікального каналу збільшується приблизно на 1,5 см або на 0,005 см / добу. Якби в активний період пологів шийка розкривалася такими ж темпами, то пологи б тривали 1600 днів, або 4,4 року.
В активний період пологів відбувається істотне збільшення швидкості розкриття шийки матки, що змінюються в післяпологовому періоді зворотним процесом – зменшенням розмірів маточного зіва, яке в основному повинен бути завершений протягом декількох днів.
Розкриття шийки матки в активний період пологів (за даними літератури)
Динаміка розкриття шийки матки є найважливішою характеристикою пологів і лежить в основі клінічної, а також експертної оцінки перебігу пологів. Однак медичні та технічні проблеми точного вимірювання величини розкриття шийки матки настільки складні, що і на сьогоднішній день не мають рішення, прийнятного для широкого практичного застосування. У зв’язку з цим протягом останніх 100 років були опубліковані лише розрізнені поодинокі результати. В силу своєї унікальності вони не стали загальновизнаними і не трансформувалися в нормативні показники. Тому в даний час в практичній роботі акушери в основному покладаються на раніше придбаний досвід і інтуїцію. Проте, опубліковані матеріали з усією очевидністю вказують на неоднозначність трактування отриманих результатів і явну недостатність розробки теорії родового процесу.
В історичному плані уявлення про розкриття шийки матки під час пологів об’єднуються в чотири точки зору. При цьому кожна з них, в тій чи іншій мірі, відображає погляди авторів на биомеханизм розкриття шийки матки.
Перша точка зору. Дилатація шийки матки протягом пологів здійснюється з постійною швидкістю. На партограмі такого типу відповідає пряма лінія з тим або іншим кутом нахилу. Тангенс цього кута відображає швидкість розкриття шийки матки (рис. 1). Відповідно до цієї точки зору в нормі у первісток вона повинна знаходитися в межах 0,5-1,9 см / год, у повторнородящих – 0,7-2,4 см / год. Пологи відносяться до патологічних при швидкості дилатації менше 0,5 і 0,6 см / год.
Розкриття шийки матки при рівномірній швидкості дилатації (лінійний тип)
Кожна сутичка під час пологів збільшує діаметр шийки матки на одну і ту ж величину (ΔD – const) незалежно від існуючого в даний момент розкриття. При цьому збільшення діаметра на 1 мм при вихідному розкритті шийки на 2 см буде відповідати його зміни на 5%. Те ж збільшення, але при розкритті на 10 см, буде відповідати подовженню діаметра на 1%, т. Е. На величину в 5 разів меншу, ніж раніше. Тому, визнавши як факт, що протягом пологів відбувається однакове збільшення діаметра маточного зіва, слід погодитися з тим, що в міру збільшення розкриття ефективність сутичок неухильно (по крайней мере, в 5 разів) знижується.
Цей висновок, виведене з даної концепції розкриття шийки матки, входить в пряме протиріччя з відомим фактом прогресування інтенсивності пологової діяльності в міру завершення пологів. Тому всі логічні схеми динаміки розкриття шийки матки, побудовані на принципі її рівномірного збільшення на скільки-небудь значущих проміжках часу, для фізіологічного перебігу пологів є початково “хибними”, т. Е. Придатними тільки для розгляду в рамках патологічних процесів.
Друга точка зору. Збільшення діаметра маточного зіва на початку пологів відбувається повільніше, ніж в кінці, але швидкість розкриття на обох ділянках постійна. На графіках такий тип розкриття виглядає у вигляді двох сполучених відрізків, що мають різні нахили до горизонтальної осі (рис. 2). Е. К. Айламазян вважає, що перша половина пологів протікає в 2 рази довше, ніж друга (без відношення до паритету). Відповідно до даних Д. Ю. Бєлова і співавт. у первісток при розкритті до 4 см швидкість дилатації шийки матки становить 0,6 ± 0,1 см / год, після – 1,2 ± 0,2 см / год.
Розкриття шийки матки при різній, але постійної швидкості дилатації в I періоді пологів (лінійний мінливий тип)
Третя точка зору. Відповідно до цієї точки зору під час пологів швидкість розкриття змінюється не один, а два рази. На діаграмах (рис. 3) тип розкриття шийки матки, запропонований Е. Friedman, представляється трьома сполученими відрізками (подобу латинської літери S, т. Н. Сигмовидний тип). При цьому швидкість розкриття на цих відрізках, названих автором латентною фазою, фазою максимального нахилу і фазою уповільнення – постійна. Області сполучення між фазами з різною швидкістю розкриття, названі акцелерации або децелерації в залежності від переходу до більшої або меншої швидкості.
Розкриття шийки матки при нерівномірному швидкості дилатації і наявності фази уповільнення (S-образний, сигмовидний тип)
Латентна фаза (перший відрізок діаграми) відповідає початку пологів і розкриття шийки матки з 2 до 3-4 см. Тривалість фази дорівнює 6,4 і 4,8 ч для першо – і повторнородящих з допускаються в нормі збільшенням до 20,1 і 13, 6 годин відповідно. У цей час дилатація відбувається зі швидкістю близько 0,1-0,3 і 0,2-0,4 см / год для першо – і повторнородящих відповідно.
Фаза максимального нахилу (другий відрізок діаграми) починається після 3-4 см дилатації і закінчується при розкритті 8-9 см. Середня швидкість розкриття в фазі максимального нахилу 3,0 см / год для першо – і 5,7 см / год для повторнородящих. На діаграмі вона відбивається лінією з більш значним нахилом, ніж в латентну фазу. Ділянка пологів між зазначеними двома фазами, на якому збільшується швидкість розкриття, називається акцелерации.
Фаза уповільнення (третій відрізок діаграми) завершує процес розкриття і народження плода. На партограмі вона виглядає як ділянка діаграми, майже паралельний осі абсцис, який з’єднується з фазою максимального нахилу за допомогою децелерации. Е. Friedman писав, що насправді уповільнення процесу пологів не відбувається, але таким чином на двомірному графіку відзначаються особливості тривимірного просторового взаємини шийки матки, головки і таза.
Фази максимального нахилу і уповільнення автор об’єднав в одну загальну фазу – активну, тривалість якої при фізіологічних пологах становить 4,6 і 2,4 ч для першо – і повторнородящих.
Згідно з дослідженнями автора при аномаліях пологової діяльності в динаміці дилатації шийки матки можливе виникнення коротких і / або довгих затримок, зменшення або збільшення швидкості процесу. Затримки розкриття на діаграмі відображаються як плато, а зміна швидкості відбивається зміною кута нахилу графічних фаз до координатним осях.
Вищевикладена динаміка родової дилатації шийки матки стала результатом аналізу пальцевих досліджень маточного зіва і положення голівки плоду під час пологів, виконаних автором спільно з колегами.
Друга і третя точки зору, які розрізняються між собою кількістю сполучених елементів родового процесу, в концептуальному плані мають той же дефект, що і перша. Але крім того, припускаючи наявність акцелерацій (прискорень в розкритті) і децелерації (вповільнень), обидві точки зору при фізіологічних пологах допускають можливість істотних змін ефективності маткових сутичок, що обумовлюють акцелерацій. При цьому на тлі зменшується активності маткових скорочень (перша точка зору) вона раптом істотно підвищується. Пояснення цьому феномену автори концепцій не знаходять. Але їх результати і дані інших дослідників не дають підстав вважати, що під час фізіологічних пологів відбуваються різкі коливання маткової активності.
Четверта точка зору. Відповідно до цієї точки зору розкриття шийки матки під час пологів відбувається з більшою швидкістю. Її справедливість була доведена в 70-80-х рр. минулого століття за допомогою ультразвукових приладів, які працювали в режимі реального часу.
Для ультразвукової візуалізації зовнішнього маточного зіва, який ехоскопіческіе під час пологів не диференціюється серед інших тканин, на його протилежні кордону прикріплювали ехоконтрастних мітки. Відстань між ними відповідало діаметру зовнішнього маточного зіва. Заміри, що виконувалися кожні 15-30 хв протягом пологів, лягли в основу побудови графічної залежності дилатації від часу і аналізу результатів вимірювання. На відміну від Партограма Е. Friedman, які були побудовані на основі пальцевих досліджень, дані виміри були виконані за допомогою методів, незалежних від суб’єктивних факторів.
На графіках Партограма варіант перебігу пологів зі зростаючою швидкістю дилатації шийки матки представляється у вигляді кривої типу експоненти. Тангенс кута нахилу до такої лінії, т. Е. Перша похідна або швидкість течії процесу, зі збільшенням аргументу (тривалості пологів) зростає (рис. 4). При такому типі дилатації миттєва швидкість розкриття шийки матки як математичне поняття на початку пологів мінімальна і близька до нуля, а на завершальних етапах може досягати 10 см / год і більше. Однак середня швидкість, розрахована на більш-менш значущих тимчасових відрізках течії пологів (наприклад, годину або весь перший період), буде істотно відрізнятися отмгновенной. При такому варіанті розкриття шийки матки в процесі фізіологічних пологів швидкість дилатації залежить від діаметра маточного зіва: чим він більший, тим вище швидкість розкриття.
(2 votes, average: 2.50 out of 5)