Термічні ураження обличчя
Термічні ураження обличчя є досить частими і виникають унаслідок дії високих (опіки) та низьких (обмороження) температур. Значно частіше виникають опіки, оскільки вони виникають в побуті, на виробництві, під час військових дій і надзвичайних ситуацій. У розвинутих країнах щорічно реєструють 300 опіків на 100 тис. населення, з них до 50 % припадає на обличчя. Опіки часто супроводжуються значними анатомічними і функціональними порушеннями органів і систем всього організму і становлять небезпеку для життя людини. Навіть невеликі за площею і глибиною ураження опіки обличчя та шиї можуть призводити до функціональних порушень і спотворення обличчя – порушення вживання їжі, мовлення, зору, слуху, страху і стресу через можливе понівечення обличчя.
Опіки виникають від дії високої температури (термічні), дії хімічних речовин (луги, кислоти), електричного струму (електричні опіки) або впливу променевої енергії (променеві опіки). Опіки становлять 16 % у структурі пошкоджень м’яких тканин обличчя, серед них термічні опіки – 92,4 % випадків, хімічні – 6,4 % (К. Е. Расдавлетов).
Термічні опіки виникають від прямої дії полум’я, гарячих рідин, пару, контакту з розпеченими предметами (контактні опіки) та дії різних променів (променеві, безконтактні опіки). При тривалому або короткочасному значному нагріванні тканин виникають незворотні зміни білків (денатурація), ліпідів, інактивація ферментів. Клітини пошкоджуються при температурі понад 51 °С, поверхневі шари шкіри гинуть при 60-65 °С, при нагріванні шкіри до 60 °С виникає вологий (колікваційний) струп, а при нагріванні вище ніж 60 °С – щільний (коагуляційний) струп.
Шкіра перешкоджає нагріванню глибше розташованих тканин, які добре (кровоносні судини, нерви) або погано (кістка) проводять тепло. Товщина шкіри на обличчі є різною: волосистої частини голови – 1,5-2,4 мм, лоба – 1,9-2,1 мм, кінчика носа – 1,7-2,1 мм, верхньої губи – 1,6-1,8 мм, червоної облямівки губ – 1,6-1,8 мм. У дітей та осіб літнього віку шкіра тонша, ніж в осіб середнього віку.
У бойових умовах та екстремальних ситуаціях можна отримати термічні опіки від таких речовин:
– рідкі речовини (бензин, керосин);
– напалми, в’язкі речовини з різними наповнювачами, температура горіння яких сягає 900-1200 °С, тривалість 5-30 хв, вони спричинюють глибокі опіки;
– пірогелі – напалм з порошками металів, мазуту, інших речовин, горять
2- 5 хв, дають до 1400-1600 °С, пропалюють метал;
– терміт – суміш окису заліза, алюмінію та інших речовин, горить без повітря і полум’я, дає до 3000 °С, що руйнує навіть бетон;
– білий фосфор – горить самостійно на повітрі і на воді, дає до 900 °С, густий і дуже токсичний дим;
– червоний фосфор – суміш із магнієм, дає до 1200 °С, дим і полум’я;
– боєприпаси об’ємного вибуху і горіння – спочатку створюють хмару зі спеціальної суміші, яка вибухає і потім продовжує горіти;
– ядерні боєприпаси.
За класифікацією XXVII Всесоюзного з’їзду хірургів (1960) розрізняють 4 ступені термічних опіків залежно від глибини ушкодження тканин (92):
Опіки І ступеня – гіперемія та набряк шкіри;
Опіки II ступеня – виникнення міхурів;
Опіки IIІа ступеня – неповний некроз шкіри;
Опіки ІІІб ступеня – повний некроз усієї товщі шкіри;
Опіки IV ступеня – змертвіння шкіри та підлеглих під поверхневою фасцією тканин.
Перебіг опікової хвороби, якщо хворий одужає, має такі періоди (фази): 1-й – опікового шоку, триває 1-3 діб; 2-й – гострої опікової токсемії, він триває від 3-10 до 10-15 діб; 3-й – опікової септикотоксемії, перебігає до повного загоєння опікових ран; 4-й – реконвалесценції (або загибелі) постраждалого. Однак при опіках I-II ступеня після усунення гострого запалення відразу починається регенерація епідермісу і загоєння рани.
Особливості опікової хвороби на обличчі: 1) виражений больовий синдром, який потрібно усувати якнайшвидше, тому що від опікового шоку, як і при інших фазах захворювання, хворий може загинути; 2) швидке наростання набряків тканин; 3) нерівномірна глибина ураження тканин різних відділів обличчя; 4) неодмінне ураження структур верхніх дихальних шляхів;
5) ураження верхніх кінцівок, кистей рук.
Для опіків І ступеня є характерним пошкодження клітин поверхневих шарів епітелію, гіперемія та набряк шкіри, що виникає внаслідок розширення капілярів, больові відчуття в ділянці пошкодження. За 1-2 доби ці ознаки зникають, за 3-4 доби зникає гіперемія і після лущення епідермісу за 5-7 діб лишається тимчасова пігментація шкіри.
При опіках II ступеня реактивні запальні явища, проникність стінок капілярів і ексудація збільшуються, унаслідок загибелі шару поверхневого епідермісу з його відшаруванням і виникненням у перші 10-12 год міхурів, наповнених прозорою рідиною, за складом близькою до плазми крові. Дно міхурів – рожевого кольору болючий базальний шар епітелію. Больові відчуття і печіння є сильно вираженими. За сприятливого перебігу опіку II ступеня (без приєднання явищ бактеріального запалення) загоюються за 1,5-2 тиж. шляхом епітелізації із шарів епідермісу, що збереглися, без утворення рубців на шкірі.
При опіках ІІІа ступеня відбувається загибель епідермісу і частково сосочкового шару дерми із збереженням глибоких шарів шкіри та її епітеліальних дериватів – потових, сальних залоз, волосяних цибулин, з епітелію яких є вірогідність відновлення шкірного покриву. Можливе виникнення багатокамерних міхурів з желепобідним умістом. Опіки ІІІ ступеня заживають спонтанно за 4-6 тиж. з утворенням незначних поверхневих рубців шкіри з ділянками гіпер – або депігментації.
При опіках ІІІб ступеня відбувається повна загибель шкіри на всю товщу з її епітеліальними придатками, часто – і підшкірної жирової клітковини, тому після некрозу і відторгнення некротичного струпу залишається рана, що гранулює і дуже повільно епітелізується з країв. Самостійно загоїтися може тільки рана незначних розмірів.
Для опіків IV ступеня характерне обвуглювання шкіри й ураження тканин, що розташовані глибше (фасції, м’язи, хрящ, кістка), виникають глибокі рани, які не мають тенденції до самостійного загоєння. Після відторгнення загиблих тканин залишаються значні дефекти.
За спроможністю (або її відсутності) до самостійного загоєння опіки поділяють на 2 групи: 1) поверхневі, які перебігають відносно легко, без ускладнень (опіки I, II і III а ступеня) і загоюються шляхом спонтанної епітелізації; 2) глибокі (опіки ІІІб і IV ступеня), які перебігають тяжко, з ускладненнями, утворенням чорного, темного струпу, при консервативному лікуванні, як правило, не заживають і потребують хірургічного лікування.
Площа і глибина опіків є основними показниками, які зумовлюють перебіг опіків. Площа ізольованих опіків обличчя становить 3,12 % площі тіла. Тому навіть глибокі ізольовані опіки лиця не супроводжуються суттєвими загальними порушеннями життєдіяльності організму. Однак при одночасних опіках обличчя та інших ділянок, коли сумарна площа поверхневих опіків перевищує 25-30 %, а глибоких – 10 % поверхні тіла, розвивається опіковий шок, опікова хвороба.
Площу опіків визначають за узгодженими правилами. Правило дев’яток – площа шкіри частин тіла дорослої людини кратною цифрі “9”: площа шкіри голови і шиї є рівною 9 %, передньої та задньої поверхні тулуба – по 18 %, верхні кінцівки – по 9 %, нижні – по 18 % (93). Площа обличчя, волосистої частини голови і шиї мають по 3 % поверхні тіла. Правило долоні – площа долоні дорослої людини є рівною 1-1,2 % поверхні тіла. Цим методом користуються при визначені відсотка опіків невеликих ділянок шкіри.
Глибина ураження визначається за клінічними ознаками перебігу опіків, однак, дуже часто точно визначити глибину опіку можна тільки по мірі відторгнення уражених тканин і очищення ран (за 2-3 тиж.).
До опіків тканин обличчя відкритим вогнем майже завжди приєднується інгаляційна травма. Виокремлюють опіки: 1) верхніх дихальних шляхів (від слизової оболонки губ і передніх носових ходів до гортані); 2) органів дихання, всього дихального тракту. Термохімічне ураження продуктами горіння виникає від сполук оксиду вуглецю, азоту і спостерігається частіше у постраждалих у закритих приміщеннях.
При опіках дихальних шляхів виявляють обпалення волосся носових ходів, хриплий голос, кашель, утруднення дихання, гіперемія і закопченість слизової оболонки носоглотки та порожнини рота.
Дуже часто одночасно з опіками обличчя виникають опіки кистей рук хворих, бо вони рефлекторно захищають, закривають обличчя руками, знімають або змахують з нього палаючі речовини. У результаті хворі з опіками обличчя і рук не можуть самостійно харчуватися, обслуговувати себе і тому потребують на період загоєння ран рук додаткового спостереження та догляду.
Опіки обличчя через нерівний його рельєф відрізняються за глибиною – від І до IV ступеня, тому клінічна картина їх є поліморфною. Глибокі опіки обличчя часто ускладнюються запальними процесами і супроводжуються тяжкою загальною реакцією організму. Якщо губи уражуються опіками II, ІІІа ступеня, а червона облямівка – опіком ІІІб ступеня, то потім буде рубцювання і виворіт червоної облямівки, слизової оболонки порожнини рота, що призводить до слинотечі. При опіках носа глибокому ураженню піддаються його кінчик і крила, виникає хондрит, руйнування хрящів і деформація зовнішнього носа.
При опіках обличчя у разі знепритомнення можуть виникнути опіки повік та очного яблука, потім утворюється виворіт повік, що призводить до функціональних порушень органів зору і їх придатків. Вушні раковини є тонкими і тому при опіках лиця нерідко обвуглюються.
Якщо опік виник від гарячої рідини, то вона часто ллється на шию, передню поверхню грудної клітки, і після загоєння ран тут виникають значні за площею рубці різної глибини. Вони спричинюють обмежене відкривання рота (рубцева мікротома) або рубцевий виворіт нижньої губи і тоді рот стає напіввідкритим, притягують підборіддя до груднини, обмежують рухи шиї і голови (рубцева контрактура шиї). Такі рубці, які виникли в період росту та розвитку дитини, викликають вторинні деформації лицевого черепа, верхньої частини скелета – шийного відділу хребта, всієї грудної клітки тощо (94).
Електричні опіки обличчя, голови супроводжуються загальною електричною травмою. У разі виникнення електричної вольтової дуги в ділянці обличчя відзначають глибоке ураження тканин навіть із значним термічним пошкодженням кісток лицевого черепа. Після таких ушкоджень можуть залишатися дефекти кісток і м’яких тканин, втрата органу зору.
Лікування опіків обличчя. При госпіталізації хворого необхідно провести протишокові заходи і нормалізувати його загальний стан, з’ясувати стан верхніх дихальних шляхів. Потім здійснюють первинну обробку опікових поверхонь обличчя, тіла, первинний туалет опікової рани. Шкіру в межах опіків очищують 2-3 % розчином калію перманганату, бензином або 96 % етиловим спиртом.
Змінену шкіру над міхурами висікають або підсікають шкіру біля основи міхура, клапті некротизованої шкіри відсікають, струпи розсікають уздовж для запобігання стисканню підлеглих тканин. Забруднені опікові рани очищають тампонами з 3 % розчином водню пероксиду, потім наносять жирові мазі, синтоміцинову емульсію, гормональні мазі з кортикостероїдами. У разі утрудненого дихання при опіках верхніх дихальних шляхів, стенотичній асфіксії хворого інтубують або накладають трахеостому.
Лікування опіків обличчя зазвичай проводять відкритим методом. При опіках ІІІб ступеня після відторгнення некротичних струпів на гранулюючу поверхню 3-4 рази на добу накладають асептичну пов’язку з мазями, декілька разів на добу проводять гігієнічну обробку порожнини рота, носа, очей для очищення від ексудату. У міру гнійного розплавлення тканин переходять на водорозчинні мазі (левосин, левомеколь) і розчини антисептиків (хлоргексидин, йодопірин).
У міру очищення ран і за відсутності ознак запалення гранулюючу рану закривають аутологічним трансплантатом – розщепленим шкірним клаптем, штучно вирощеними клаптями із автологічних фібробластів хворого, іншими покривними матеріалами, що потрібно зробити якнайшвидше для запобігання запальним та іншим ускладненням.
Реабілітацію хворих після стаціонарного лікування поділяють на З етапи: перший, ранній – безпосередньо після виписування, застосовують консервативні методи; другий – хірургічна реабілітація; третій – розширення і стабілізація порушених функцій. На першому етапі серед реконвалесцентів виділяють тих, хто не потребує подальшого лікування, потрібує проведення фізіотерапії, хірургічних втручань, тривалого комплексного лікування.
При опіках IV ступеня потрібні складні методи відновлення шкіри на обличчі. Рубці шкіри висікають, рубцеві атрезії природних отворів обличчя, контрактури нижньої щелепи, вивороти повік усувають місцевими пластичними операціями або перенесеними до рани тканинами, пересадженням вільних шкірних клаптів (33, 34, кольорова вклейка).
Вплив на рубці здійснюють після опіків з урахуванням стадії розвитку рубців, які тривають до 6-12 міс. і навіть більше від моменту пошкодження. Спочатку намагаються зменшити обсяг рубців, які виникають, а потім – зменшити обсяг рубців, які вже виникли.
Після опіків ІІІа, ІІІб і IV ступеня потрібні лікувальна фізкультура і масаж обличчя протягом до 2-4 міс. Фізіотерапія передбачає призначення компресів (або електрофорезу) із медичною жовчю, лідазою, ронідазою, терилітином, вплив на рубці ультразвуком з гормонами (гідрокортизон). У товщу рубця вводять у розчині анестетика лідазу, тріамцинолон.
Тривала (до 6 міс.) компресія рубцевих поверхонь з тиском 25-40 мм рт. ст. на 1 кв. см за допомогою спеціально виготовлених на обличчя масок сприяє запобіганню виникнення гіпертрофічних або кело’щних рубців, зменшує їх товщину, жорсткість навіть до повного їх згладження. На рубці накладають також силіконові пластини з помірним тиском на 2-3 місяці. Сприяють зменшенню рубців мазі контрактубекс, мадекасол, які зменшують явища запалення і синтез колагену.
Застосовують також близькофокусну рентгенотерапію, кріотерапію рубців, бальнеологічні фактори радон і сірководень. Втім, навіть після раціонального лікування в 35-40 % випадків виникають деформівні рубці обличчя, які потребують реконструктивно-відновних операцій через 3-12 міс. після травми, бажано після закінчення періоду росту і формування рубця.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)