Переломи кісток і пошкодження хрящів носа
Зовнішній кістяк носа складається з носових кісток та лобових відростків верхньої щелепи. До передніх країв цих кісток прикріплюються задні краї бічних хрящів носа. Дві зовнішні стінки підпираються по середній
Лінії носовою перегородкою, яка складається з перпендикулярної пластинки решітчастої кістки, лемеша та хряща перегородки.
Травми носа з ушкодженням носових кісток становлять від 16 до 23 % випадків переломів кісток лицевого черепа і частіше спостерігаються в чоловіків, переважно у віці від 21 до 50 років.
Тяжкість травми залежить від сили, часу її прикладання і напрямку механічної дії. Найзначніші ушкодження скелета носа виникають при прямому ударі в напрямку спереду назад.
Прямий удар спереду назад часто роз’єднує носові кістки, порушує їх зв’язок із лобовими відростками верхньої щелепи, а якщо напрямок дії сили збігається із площиною носової перегородки, тоді є можливим перелом решітчастої кістки, тобто перелом основи черепа в ділянці передньої черепної ямки. Місцем роз’єднання кісток можуть бути лінії кісткових швів, визначається зміщення відламків кісток усередину.
Частою причиною перелому носових кісток є бічний удар. Переломи, спричинені бічним ударом, супроводжуються западанням носової кістки на боці удару та зовнішнім зміщенням носової кістки на протилежному боці. Ушкодження носової перегородки спостерігаються рідше. Виникають вони при ударах у напрямку спереду назад або зверху вниз та локалізуються зазвичай в ділянці чотирикутного хряща (62).
Класифікація переломів. Класифікації переломів кісток носа численні, але в практиці доцільно використовувати схему Ю. М. Волкова, яка враховує наявність деформації, перелому, стан м’яких тканин та кісток і є достатнім орієнтиром для вибору клінічної тактики.
І. Переломи кісток носа без зміщення кісткових відламків і без деформації зовнішнього носа:
Закритий перелом кісток носа без зміщення кісткових відламків. Відкритий перелом кісток носа без зміщення кісткових відламків. Переломи кісток з деформацією зовнішнього носа та зі зміщенням кісткових відламків: Закритий перелом кісток носа зі зміщенням кісткових відламків. Відкритий перелом кісток носа зі зміщенням кісткових відламків.
Обстеження. Після визначення загального статусу постраждалого,
Скарг і анамнезу проводять обстеження ділянки травми. Здійснюють місцевий огляд, пальпацію кісток носа, фарингоскопію і передню риноскопію, перевіряють носове дихання. Рентгенографічне дослідження виконують у прямій і бічній проекціях, додатково можна призначити КТ, МРТ, зробити фотографії носа в 3 проекціях і гіпсові моделі носа (якщо немає набряків м’яких тканин). За потреби призначають додатково консультації суміжних спеціалістів.
Клінічна картина. Одним із симптомів перелому кісток носа є носова кровотеча. Розрізняють слабкі, помірні, сильні та профузні кровотечі. Приблизно у 2/3 випадків кровотеча має помірний характер та спиняється звичайними лікувальними процедурами. Але інколи вона набуває профузного характеру, знекровлює хворого та потребує застосування серйозних заходів.
При відкритих переломах слід установити вид та глибину рани, стан місцевих тканин тощо. Ушкодження м’яких тканин зовнішнього носа та прилеглих частин обличчя в мирний час мають характер рваних, різаних, кусаних, забитих та інших ран, частіше це рвані рани, рідше проникні – на відміну від травм воєнного часу.
У 50 % хворих з переломами кісток носа виникає деформація зовнішнього носа внаслідок зміщення носових кісток, лобових відростків верхньої щелепи та набряком м’яких тканин, який свідчить про вірогідність перелому носових кісток та одночасно ускладнює діагностику.
Пальпаторне дослідження виявляє крепітацію кісткових відламків, їх рухомість, емфізему підшкірних тканин. Симптом крепітації спостерігається приблизно у 60 % хворих, рухомість кісткових відламків визначається у 1/3 хворих із переломом кісток носа. Підшкірна емфізема свідчить про порушення цілості слизової оболонки порожнини носа. Одночасно необхідна пальпація передніх стінок верхньощелепних (гайморових) пазух, країв грушоподібного отвору, верхнього та нижнього країв очної ямки, бо інколи переломи носа комбінуються з ушкодженням прилеглих відділів лицевого черепа. Передня риноскопія допомагає виявити місця кровотечі, причини ускладненого носового дихання, стан слизової оболонки, просвіт порожнини носа, деформації носової перегородки, ушкодження носових раковин тощо.
Носове дихання утруднене в 40 % хворих через згустки крові у носі, звуження носових ходів за рахунок западання фрагмента кісток носа або перегородки. Набряк слизової оболонки, запальні явища пояснюють закладеність носа в наступні дні після травми. Травма носа значною мірою відбивається і на центральній нервовій системі, оскільки при переломі носової перегородки сила удару передається на решітчасту пластинку основи черепа, яка також може зазнати пошкодження. Про це свідчить частий головний біль у цього контингенту хворих. У тяжких випадках травма носа призводить до струсу мозку, субдуральних або внутрішньомозкових крововиливів. Клінічно це проявляється знепритомненням, нудотою, блюванням тощо.
Рентгенологічне дослідження проводять у бічній, передній та аксіальних проекціях, які є інформативними в 97 % хворих, що важливо для судово-медичного аналізу. Дослідження відображає локалізацію і напрям перелому носових кісток, зміщення кісткових відламків, їх кількість та стан кісток прилеглого лицевого черепа.
Надання допомоги хворому з травмою носа слід починати з припинення носової кровотечі, що в більшості випадків не викликає труднощів. Хворий сідає у крісло, відкидаючи голову назад; на ділянку носа і лоба накладають міхур із льодом для спазму судин носа та зменшення набряку слизової оболонки. Порожнину носа звільняють від згустків крові та проводять передню риноскопію. При помірних кровотечах з видимих відділів слизової оболонки порожнини носа можна обмежитися застосуванням тампонів із розчином адреналіну, водню пероксиду, проведення електрокоагуляції, кріотерапії. Відсутність ефекту потребує передньої або задньої тампонади порожнини носа.
При передній тампонаді носа марлевий тампон уводять на глибину всієї порожнини носа окремими петлями, починаючи з верхнього носового ходу. Кожну наступну петлю накладають на попередню до заповнення порожнини носа. Нижній носовий хід при цьому має залишатися вільним для дихання, тому в нього можна ввести еластичну трубку. Тампон, який уводять у порожнину носа, просочують вазеліном, синтоміциновою емульсією, розчином адреналіну 1:1000, тромбіну, водню пероксидом тощо. Одночасно призначають 10 % розчин кальцію хлориду внутрішньовенно та вітамін К. Інколи передню тампонаду доповнюють більш складною технічно задньою тампонадою, тобто введенням у носоглотку додаткового тампона.
Для репозиції кісток носа і первинної хірургічної обробки ран проводять анестезію – змащують слизову оболонку носа 1-2 % розчином дикаїну або 10- 20 % розчином лідокаїну, додатково у товщу м’яких тканин бічного схилу носа і під окістя вводять анестетик. Інфільтраційну анестезію можна проводити ек – страназальним або ендоназальним шляхом. При неспокійній поведінці хворого, больовому синдромі застосовують внутрішньовенний наркоз.
Первинну хірургічну обробку ран при відкритих переломах кісток носа проводять за загальними правилами, бажано до вправлення кісток носа, інакше можуть виникнути вторинні ушкодження слизової оболонки та утворення з’єднань з раною м’яких тканин зовнішнього носа. Однак ушиті тканини можуть бути певною перешкодою для значного зміщення кісткових відламків при їх репозиції, що потрібно враховувати. Раннє вправлення відламків найефективніше, воно особливо виправдане, коли деформація носа чітка, а набряк тканин не маскує результат вправлення.
Вправлення кісток носа проводять зовнішнім тиском, ендоназально та комбінованим способом. Зовнішній тиск показаний при бічних зміщеннях спинки носа без западання кісткових відламків усередину. При зміщенні праворуч натискають великим пальцем правої руки на правий схил носа в ділянці носової кістки; великий палець лівої руки при цьому запобігає можливому значному зміщенню спинки носа в протилежний бік. При зміщенні ліворуч місце тиску відповідно змінюється.
При западанні спинки носа потрібно провести під контролем пальців ендоназальне вправлення за допомогою металевого прямого елеватора, затискача. Інструмент уводять у відповідну порожнину носа під запалі кістки і виконують тракцію у напрямку, протилежному тому, в якому діяла сила удару. Інколи під час вправлення виникає характерний хрускіт, який свідчить про переміщення кісток
При поєднанні бічного зміщення із западанням спочатку слід репонувати кісткові відламки, які запали, а потім перемістити спинку носа в серединне положення.
Після репозиції для запобігання повторному зміщенню носових відламків потрібна ендоназальна або екстраназальна фіксація (63). Для зовнішньої фіксації запропоновано низку пелотів із тиском на прилеглі тканини, який можна регулювати (P. M. Фригоф, С. Б. Безшапочний та ін.)
Ендоназальну фіксацію зміщених відламків виконують за допомогою марлевих тампонів, гумових дренажних трубок, гумових балонів, наповнених повітрям, водою або гліцерином у середньому на 2-3 доби, залежно від віку пацієнта та тяжкості перелому. Для запобігання розвиткові вторинних запальних явищ при звичайній марлевій тампонаді рекомендують застосовувати марлеві турунди, насичені розчином антисептиків. Тампони залишають на 6-7 днів до виникнення у хворих головного болю, неприємного запаху тощо.
Правильно проведене лікування у переважної більшості хворих має добрі безпосередні та віддалені результати. Косметичні дефекти виникають у 10 % хворих: невелике сплощення схилу, кісткові нерівності в ділянці спинки носа, грубі рубці, деформації зовнішнього носа.
У 15-25 % хворих виникає викривлення носової перегородки, яке ускладнює дихання, що виявляється під час загоювання м’яких тканин та зрощення кісткових відламків. Інколи у хворих утруднене дихання пов’язане з посттравматичними синехіями, поліпозом, гнійним синуситом тощо.
При неправильно зрощених переломах носових кісток виконують остеотомію або рефрактуру та фіксують відламки в правильному положенні наведеним вище способом. У разі сідлоподібної деформації носа без порушення носового дихання інколи обмежуються контурною пластикою – підсадженням під шкіру в ділянці спинки носа аутогенного або алогенного консервованого хряща, пластмасових або металевих вкладок.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)