Вогнепальні пошкодження кісток лицевого черепа
Частота вогнепальних поранень щелеп, кісток лицевого черепа в період Великої Вітчизняної війни була такою: нижня щелепа – 54,5 %; верхня щелепа – 27 %; обидві щелепи -11%; вилична кістка – 7 %.
Вогнепальні переломи нижньої щелепи значно відрізняються від невогнепальних. Вони завжди виникають у місці прикладання травмівної сили, супроводжуються ранами прилеглих м’яких тканин, завжди є відкритими (назовні або в порожнину рота) та переважно осколковими і з дефектами кістки. Переломи часто виникають у кількох місцях, без схильності до локалізації за типовими лініями слабкості нижньої щелепи (82).
Вогнепальні поранення, що спричинюють переломи нижньої щелепи, розрізняють: 1) наскрізні; 2) сліпі (у 42,2 % випадків); 3) дотичні. Хід каналу вогнепальної рани може бути: горизонтальний – 30 % поранень, косий – 44,3 %, вертикальний – 25,7 %. (А. В. Висоцька, 1951).
Класифікують основні види вогнепальних переломів нижньої щелепи за різними ознаками: 1) зі збереженням безперервності щелепи (дірчасті, крайові), з порушенням її безперервності; 2) переломи за типом лінійних та осколкових (дрібноосколкові, великоосколкові); 3) без дефектів кістки (буває дуже рідко), з дефектом кістки (локальні дефекти за діаметром травмівного набою або значні дефекти більше розміру травмівного набою); 4) однобічні та двобічні переломи; 5) поєднання кількох варіантів із зазначених переломів (83).
Вогнепальні переломи кісток лицевого черепа практично завжди супроводжуються зміщенням відламків щелепи і виникненням “вторинних травміних снарядів” у вигляді осколків зламаних кісток та зруйнованих зубів, що значно збільшує загальну зону ураження тканин (84).
Транспортна іммобілізація при переломах нижньої щелепи є типовою – застосовують кругову бинтову пов’язку, пов’язку Померанцевої-Урбанської.
Термін надходження постраждалих у госпіталі залежить від локалізації пошкодження, виду і характеру пошкодження. Тяжкі постраждалі поступають у спеціалізовані клініки пізніше.
Клінічна картина. Тяжкість переломів нижньої щелепи зумовлена також особливостями пошкодження прилеглих м’яких тканин та органів обличчя, шиї, дна порожнини рота.
Саме пошкодження м’яких тканин можуть мати основне значення у розвитку тяжкого перебігу травми внаслідок кровотечі, набряку тканин та звуження верхніх дихальних шляхів, дислокації язика, порушення інших важливих функцій – вживання їжі, мовлення. Важливо, що дрібні осколки кістки нижньої щелепи можуть стати вторинними травмівними снарядами і значно погіршити стан прилеглих м’яких тканин.
Дуже небезпечними є переломи з порушенням безперервності щелепи і дефектами кістки, особливо її ментального відділу, коли втрачена точка опори тканин дна порожнини рота і язик зміщується назад, чим спричинює дислокаційну асфіксію. Водночас бічні відламки щелепи зміщуються досередини, що додатково зміщує м’які тканини назад і порушує контакт зубів, які залишилися у постраждалого (ЗО, 31, кольорова вклейка).
Обстеження хворих. Після оцінювання загального стану постраждалого вивчають місцевий статус – вхідний та вихідний отвори рани, хід ранового каналу, наявність у рані стороннього тіла, оголеної кістки і кісткових відламків, рухомість відламків щелепи, потім обстежують порожнину рота і прикус, наявність втрати зубів, розриви слизової оболонки, дефекти м’яких тканин і кістки щелепи в ділянці ураження. Якщо є дефект нижньої щелепи, то визначають його довжину, наявність зубів на фрагментах щелепи з обох боків від кісткового дефекту.
Рентгенографічне дослідження є обов’язковим – виконують оглядову рентгенограму нижньої щелепи в прямій проекції і обох її половин або орто – пантомографію лицевого черепа. Для детальнішої діагностики проводять КТ, МРТ, створюють стереолітографічні моделі щелепи.
Лікування. Під час первинної хірургічної обробки рани спочатку працюють із м’якими тканинами, потім обробляють кісткову рану, виконують (за можливості) остеосинтез відламків нижньої щелепи, і лише після цього ізолюють проникну рану від порожнини рота з її подальшим пошаровим ушиванням за відомими правилами.
Обробка кісткової рани має особливості. Загальноприйнятим є не тільки видалення осколків кістки, які вільно розташовані в м’яких тканинах, осколків малого розміру, які фіксуються на тонких клаптях м’яких тканин і можуть спричинити розвиток запального процесу. Осколки великого розміру, які мають зв’язок із м’якими тканинами, рекомендують залишати в рані і зіставити й фіксувати до великих фрагментів щелепи. Однак ці великі осколки частіше розташовані в ділянці молекулярного струсу тканин, тобто подаль – того вторинного некрозу, вони підпадають запальному процесу, некротизуються, і згодом їх видаляють як секвестри при вогнепальному остеомієліті щелепи.
У результаті прилеглі м’які тканин рубцюються, у тканинах порушується кровообіг, виникають дефекти щелепи і несприятливі умови, при яких не тільки складно провести репозицію і фіксацію відламків, а й отримати належну репаративну регенерацію кістки з відновленням безперервності щелепи. Це зумовлює необхідність подальшого усунення дефекту щелепи складними кістково-пластичними реконструктивно-відновними операціями.
На підставі досвіду війни в Афганістані (1983-1985) М. Б. Швирков розробив нову методику більш радикальної первинної хірургічної обробки кісткової рани нижньої щелепи при її поперечних вогнепальних переломах з подальшим використанням дистракційного методу та довів її високу ефективність (див. 85). Цей метод побудований на застосуванні феномена, який був відкритий академіком Г. А. Ілізаровим, що кістковий регенерат під впливом напруження-розтягування може рости тривалий час.
Суть методу полягає в такому: при обробці кінців кісткових фрагментів видаляють кістку в межах зони молекулярного струсу, до ділянки здорової кістки з нормальною кровотечею, оскільки уражені ділянки кістки все одно загинуть, вони є субстратом для запалення і подальшої секвестрації. Після цього на обидва фрагменти щелепи накладають компресійно-дистракційний апарат, виниклий дефект кістки усувають шляхом зведення кісткових фрагментів до щільного контакту між ними, чим спричинюють тимчасову деформацію щелепи. Потім обробляють рану м’яких тканин і при зведеному в контакт положенні фрагментів щелепи ушивають рану м’яких тканин. Рана загоюється, через 10-14 діб після операції між фрагментами нижньої щелепи виникає молода кісткова не мінералізована тканина, і фрагменти щелепи починають розводити, розтягуючи таким чином кістковий регенерат між відламками* із середнім темпом 1 мм/добу. Водночас із подовженням кістки збільшується об’єм і м’яких тканин, що необхідно за наявності їх дефекту. Отже, поступово штучну термінову деформацію і дефект нижньої щелепи усувають під контролем прикусу, після чого апарат слугує як ретенційний на період остаточної мінералізації кісткового регенерату – на 1 -2 міс.
Переваги методу очевидні – запобігання розвитку травматичного вогнепального остеомієліту щелепи, збереження функціональних можливостей тканин пошкодженої ділянки, їхній репаративний потенціал залишається високим і сприяє загоєнню пошкодження. Значно скорочуються терміни лікування пораненого, тому що практично немає втрати часу на фазу запальних ускладнень, нормалізації стану пошкоджених тканин, проведення другої, реконструктивно-відновної операції на нижній щелепі.
Цей метод має варіанти використання в різних ділянках нижньої щелепи, при різній величині дефекту нижньої щелепи, потребує додаткового оснащення, високої теоретичної підготовки і практичної кваліфікації лікарів.
Ускладнення вогнепальних переломів нижньої щелепи: вогнепальний остеомієліт з флегмонами і абсцесами, дефекти та несправжні суглоби щелепи, вторинна деформація, рубцеві контрактури нижньої щелепи, анкілози скронево-нижньощелепного суглоба, супутня адентія, значні порушення функцій, які забезпечує нижня щелепа (вживання їжі, мовлення), неврологічні, психологічні і соціальні проблеми.
Вогнепальні пошкодження верхньої щелепи, кісток середньої зони обличчя
Вогнепальні переломи верхньої щелепи порівняно з переломами нижньої щелепи є дуже тяжкими і більш різноманітними. Серед них легкий перебіг має місце у 30 % випадків, а тяжкий – у 70 %. Тяжкість травми залежить від місця прикладання і величини енергії травмівного набою, напрямку його руху тощо.
Ранові канали можуть мати різний напрямок (Я. М. Збарж, 1965): поперековий (32,5 %); поздовжній (8,8 %); косий (52 %); дотичний (6,8 % випадків). Залежно від цього виділяють переломи одно – та двобічні, симетричні (дуже рідко) та несиметричні, без дефектів кістки (спостерігаються дуже рідко) та з дефектами, з наявністю в рані стороннього тіла або без нього. Ці переломи зазвичай є проникними, принаймні, у верхньощелепну пазуху і порожнину рота. У місці удару виникають прямі переломи кістки, але можливі також і відображені переломи.
Що ближче до мозкового черепа розташований рановий канал, то тяжче перебігає поранення. Якщо поранення є сліпим, то стороннє тіло (куля тощо) розташоване, як правило, в глибині тканин і це значно ускладнює перебіг травми, що не треба недооцінювати.
Діагностика. Після визначення загального статусу пораненого здійснюють ретельний локальний огляд обличчя і рани, зондування рани, пальпацію
Кісткових структур, визначення їх рухомості, рентгенографію кісток середньої зони обличчя (рентгенограми черепа у двох проекціях – аксіальній, напіваксіальній, рентгенографію приносових пазух), за потреби виконують КТ, МРТ, 3D-KT, стереолітографічні моделі.
Крім дослідження, сучасні методи з використанням комп’ютерної техніки дають змогу планувати лікування – визначити розмір дефекту, зробити модель фіксаторів і відсутнього фрагмента щелепи.
Клінічна картина. Клінічні прояви вогнепальних переломів верхньої щелепи дуже різноманітні, що зумовлено пошкодженнями кістки, але всі переломи супроводжуються черепно-мозковою травмою. Ці переломи виникають не за типовими лініями слабкості за Ле Фор. Відома схема цих переломів (Я. М. Збарж) описує 12 можливих варіантів (86), але реально їх значно більше і практично кожний перелом є індивідуальним.
Утім, виділяють загальні для всіх цих переломів клінічних ознак, зокрема: наявність вогнепальної рани (дотичної, наскрізної або сліпої) в ділянці або проекції верхньої щелепи, при зондуванні рани визначається наявність кістки; дефект кістки різного розміру – за діаметром травмівного набою або більшого розміру. Верхня щелепа при дірчастих переломах інколи може зберігати свою стабільність, але частіше фрагменти верхньої щелепи є рухомими, тому прикус порушується. При вогнепальних пошкодженнях середньої зони обличчя завжди пошкоджуються стінки верхньощелепної пазухи, ніс.
У разі руйнування дна очниці виникає зміщення очного яблука, диплопія, порушення сльозового апарату і сльозовідведення, інші очні симптоми, проникнення у верхньощелепну пазуху клітковини очної ямки, щоки, підскроневої ямки.
Описані такі неврологічні порушення при вогнепальних переломах кісток середньої зони обличчя (С. А. Чугунов,1947):
Верхньощелепний синдром – парестезія в ділянці підочноямкового нерва, порушення чутливості слизової оболонки порожнини рота, язика; вегетативні порушення (асиметрія сльозовиділення, посилення виділення слизу з носа), можливі порушення серцево-судинної діяльності (зумовлено пошкодженням блукаючого нерва); порушення смакової чутливості; зниження виділення слини (унаслідок пошкодження язико-глоткового нерва, язикового нерва, барабанної струни). Виличний синдром – порушення, зниження чутливості вилично-лицевого, вилично-орбітального нервів, параліч очних і деяких мімічних м’язів, вегетативні розлади (порушення сльозовиділення), рідко можлива глухота, порушення вестибулярного апарату. Щелепно-церебральний синдром – лицеві неврологічні порушення поєднуються із проявами черепно-мозкової травми. Щелепно-орбітальний синдром – наявні ознаки різних порушень з боку очного яблука. Церебральні порушення. Вони відрізняються за видом, тяжкістю, клінічними проявами, методами і результатами лікування.
Лікування. Після нормалізації загального стану постраждалого проводять хірургічне лікування переломів верхньої щелепи і середньої зони обличчя – первинну хірургічну обробку рани м’яких тканин і кісткової рани за типовими вимогами хірургії з деякими особливостями. Насамперед, потрібно проводити ревізію всіх пошкоджених тканин і приносових пазух – видалити стороннє тіло (якщо воно є доступним), видалити з пазухи вільні кісткові фрагменти, вправити пролябуючі в порожнину м’які тканини, репонувати відламки дна очниці, горба щелепи і, що найважніше, вилично-альвеолярний контрфорс, виконувати назоанастомоз. Після цього під контролем прикусу (зіставлення зубних рядів верхньої та неушкодженої нижньої щелеп), що дає репозицію важливого фрагмента верхньої щелепи, провести фіксацію відламків верхньої щелепи доступним методом, бажано, накістковими металевими мініпластинками і гвинтами. Потім верхньощелепну пазуху тампонують класичним методом з урахуванням потреби утримування в правильному положенні репонованих відламків дна очної ямки, вилично-альвеолярного гребе-‘ ня тощо, виводять тампон у порожнину носа і ушивають м’які тканини над ділянкою перелому верхньої щелепи. Післяопераційний період ведуть на фоні протизапальної, симптоматичної та інших видів медикаментозної терапії.
Тампон у пазусі утримують якнайдовше, бажано до 10-12 діб. Реконструкцію-відновлення сльозовідвідних шляхів можна виконати після нормалізації загального статусу хворого, через 1-2 міс. після травми.
Видалення стороннього тіла, розташованого в тканинах. Відомим є загальне правило хірургії, що стороннє тіло видаляють “там і тоді, де і коли воно виявлено”. Втім, при вогнепальних переломах кісток обличчя, тим паче середньої зони обличчя, можливі винятки, оскільки видалення стороннього тіла з вогнепальної рани не має бути складнішим і більш безпечним за основне оперативне втручання. Тож, враховуючи тяжкість поранення, тяжкий загальний стан хворого і якщо одиночне стороннє тіло виявити і видалити відразу не вдалося, його залишають у тканинах і видаляють після загоєння ран і нормалізації загального стану. Для цього проводять додаткове обстеження і підготовку хворого.
На відміну від одиночного стороннього тіла, якщо поранення нанесено мисливською зброєю, дробом, то численні дробинки інколи можуть самостійно виходити з тканин через малі рани в слизовій оболонці або залишатися в тканинах тривалий час. Питання видалення стороннього тіла з тканин є важливішим, якщо воно є причиною запальних, неврологічних або інших ускладнень.
Ускладнення. Насамперед виділяють понівечення обличчя, яке може різного ступеня вираженості, неврологічні та функціональні розлади, вогнепальний остеомієліт та гайморит, дефекти верхньої щелепи і вторинна адентія, дефекти піднебіння. Частина з них може бути усунена або зменшена інтенсивність проявів консервативним шляхом, частина – оперативним. Повна реабілітація постраждалих є дуже складною і не завжди досяжною метою.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)