Вік і ліки
Тепер нам вже відомо, що діяльність органів і систем нашого організму впливає на дію прийнятого нами препарату. Такий вплив може носити як загальний, так і приватний характер. До числа факторів приватного характеру відносяться індивідуальні особливості організму, які в значній мірі впливають на ліки і вимагають певного підходу в кожному конкретному випадку. До числа загальних чинників, які врахувати значно легше, відноситься вік пацієнта. Чутливість по відношенню до ліків змінюється в залежності від віку. Тому виділяють дві категорії пацієнтів – діти (до 14 років) і люди похилого віку (старше 65 років), для яких в силу вікових особливостей організму окремо встановлюють дозування і частоту прийому ліків.
Вплив ліків на організм, тобто його фармакодинамічні властивості, практично не залежать від віку пацієнта. Тому спеціальних ліків для літніх людей або для дітей не існує. Виняток робиться лише для дуже маленьких дітей, лікування яких висуває особливі вимоги не стільки до самого ліків, скільки до лікарській формі: дітям частіше дають сиропи, еліксири, порошки і тому подібні форми, які їм легше приймати і які можна додавати в їжу при годуванні дитини. Проте, фізіологічні процеси, що впливають на фармакокінетику ліків (всмоктування, виведення і інші) у дітей і у пацієнтів літнього віку, мають свої особливості. У більшості випадків приналежність пацієнта до особливої віковій групі вимагає зміни дозування препарату, для дітей і літніх людей в сторону зменшення. Одним з факторів, що впливають на зміну дозувань препаратів, що призначаються дітям, є постійна зміна маси тіла швидко зростаючого організму. Поправка на кожен рік життя дитини становить приблизно 1/20 дози дорослого людини.
Крім маси тіла, у міру дорослішання у дітей значно змінюються і особливості протікання фізіологічних процесів, які визначають фармакокінетику ліків, цей фактор відіграє особливо істотну роль в перші кілька місяців життя. Період розвитку плода від 28 тижнів до пологів по 7-у добу життя дитини називають перинатальним періодом. У цей період вплив ліків на організм дитини особливо велике. Це пов’язано з недостатністю ферментів, недорозвиненням багатьох систем, в тому числі центральної нервової системи. Деякі з цих особливостей залишаються і на протязі всього першого року життя.
Як ми вже згадували в розділі 1.2, весь шлях ліки в організмі людини будь-якого віку можна розділити на чотири етапи: всмоктування, розподіл, перетворення (біотрансформація) і виведення (екскреція). І кожен з цих етапів в дитячому організмі має свої особливості, які лікар враховує при призначенні ліків.
Всмоктування ліків у дітей відбувається в принципі по тим же законам, що й у дорослих, проте при цьому вони мають свої особливості.
Наприклад, через малу м’язової маси і недостатності периферичного кровообігу важко передбачити, які результати можуть дати внутрішньом’язове і підшкірне введення ліків. Препарат може залишатися в м’язі і всмоктуватися повільніше, ніж очікувалося. У той же час в якийсь момент можлива активація кровообігу (використання грілки, фізичні вправи), тоді в загальний кровотік швидко і несподівано надходить велика кількість ліків. Це може привести до високих і навіть токсичних його концентрацій в організмі. Прикладами препаратів, найбільш небезпечних в таких ситуаціях, є: серцеві глікозиди, антибіотики аминогликозидного ряду і протисудомні засоби.
У перші роки життя великі зміни відбуваються в шлунково-кишковому тракті дитини. Збільшується виділення (секреція) шлункового соку, змінюються швидкість видалення вмісту з кишечника, активність ферментів, концентрація жовчних кислот і інші чинники, що визначають швидкість і повноту всмоктування ліки в шлунково-кишковому тракті. Інтенсивність перистальтики і, отже, час проходження їжі по кишечнику важко передбачити, тому, якщо перистальтика ослаблена, всмоктування лікарських засобів в тонкому кишечнику збільшується, і стандартна доза може виявитися токсичною. При проносі, що супроводжується посиленням перистальтики, час проходження їжі, а отже, і лікарських засобів по кишечнику скорочується, це веде до зменшення обсягу всмоктування. Знижена активність травних ферментів і жовчних кислот зменшує всмоктування жиророзчинних ліків.
У новонароджених (до 4 тижнів) і грудних дітей (до 1 року) спостерігається підвищена проникність шкіри, тому місцеве застосування ліків або їх випадкове потрапляння на тіло дитини можуть викликати системні ефекти через всмоктування препарату прямо через шкірні покриви.
Свої особливості у дітей, в тому числі раннього віку, має і розподіл ліків. Дитячий організм відрізняється підвищеним вмістом води. Наприклад, у новонародженого вода становить 70-75% маси тіла, у той час як у дорослих цей показник дорівнює лише 50-55%. Міжтканинної рідини у дітей також більше – 40% маси тіла в порівнянні з 20% у дорослих. Це слід враховувати при визначенні дозування. У меншій мірі це відноситься до жиророзчинних ліків, хоча і вміст жиру в організмі змінюється з віком.
Іншим фактором, що впливає на розподіл ліків, є їх зв’язування з білками плазми крові. Як правило, у новонароджених зв’язування з білками ослаблене, тому концентрація вільного препарату в плазмі підвищується. Оскільки саме вільне (несвязанное) речовина впливає, це може призвести до посилення ефекту ліки або навіть до проявів токсичності. Наприклад, якщо призначити діазепам в розрахованої відповідно до маси тіла дозі, але не враховувати низького зв’язування його з білками плазми, можна отримати концентрацію вільного препарату, яка в п’ять разів перевищить концентрацію у дорослих при тій же сумарній (пов’язаний плюс непов’язаний препарат) концентрації в крові. Така доза може з самого початку виявитися токсичною.
Біотрансформація більшості ліків відбувається в печінці. У новонароджених і дітей до 4 років активність ферментів печінки, прискорюють і полегшують перетворення ліків, більш низька, ніж у дорослих, тому багато препаратів повільно руйнуються і довго циркулюють в організмі. Період напіввиведення, який характеризує час знаходження ліки в організмі, у дітей раннього віку в 2-3 рази вище, ніж у дорослих. Особливо це стосується фенітоїну, анальгетиків, серцевих глікозидів, барбітуратів. Можна навести такий приклад, що стосується теофіліну – часто застосовується в педіатрії ліки. У новонароджених теофілін виводиться з крові вкрай повільно, досягаючи рівня виведення у дорослих тільки через кілька місяців життя дитини. А ось до 1-2 році цей показник починає навіть перевищувати дорослий, але до шкільного віку нормалізується. Тому для підтримки концентрації теофіліну в крові на терапевтичному рівні новонародженому потрібна дуже низька доза, а дітям від 4 місяців до 6 років – більш висока, ніж навіть для дорослих (в перерахунку на масу тіла).
Виведення ліків з організму відбувається, головним чином, за участю нирок. Ниркова система у новонароджених дітей розвинена недостатньо, її функція досягає значень, характерних для дорослих (з розрахунку на одиницю площі поверхні тіла), тільки до кінця першого року життя. Тому виведення ліків нирками у грудника відбувається повільніше, ніж у дітей старшого віку і у дорослих, що також враховується при підборі дози.
Іншою особливістю раннього дитячого віку є незрілість гематоенцефалічного бар’єра, що відокремлює центральну нервову систему від інших органів і систем, що створює небезпеку проникнення ліків через цей бар’єр і, відповідно, підвищує ймовірність токсичного впливу на центральну нервову систему, яка і так ще не до кінця сформувалася. Наприклад, з цієї причини дітям до 5 років протипоказане застосування морфіну.
Як видно з наведених прикладів, число факторів, що впливають на вибір препаратів і їх дозування для дітей, надзвичайно велике. Тому не слід намагатися самостійно вирішити таку складну проблему. Немає ніяких універсальних правил розрахунку дози, які могли б гарантувати ефективність і безпеку прийому ліків дітьми, особливо новонародженими. Раціональний підхід полягає в розрахунку дозування на основі знань фармакокінетики дитячого організму з поправкою на очікувану реакцію і індивідуальні особливості кожної дитини. Такими знаннями і досвідом в своєму розпорядженні лікар-педіатр, тому батькам не слід підміняти його і намагатися самостійно призначати лікування дитині. Це може привести до сумних наслідків.
Іншу вікову групу, фізіологічні особливості якої вимагають коректування доз в сторону зменшення, складають люди похилого та старечого віку. Це пов’язано з тим, що функціональні можливості більшості систем і органів поступово знижуються протягом усього життя. Велика частина пов’язаних з віком об’єктивних біологічних змін не робить практичного впливу на повсякденну активність, але в період хвороби або існування в умовах стресу ці зміни стають дуже важливим фактором. Зрозуміло, це тільки певна тенденція, не можна вважати вікові зміни вирішальним фактором, що визначає якість життя кожної людини старше певного віку. Приблизно у третини здорових людей вікового ослаблення функцій не відбувається. Однак з часом накопичується все більше “дрібних поломок”. Багато в чому вони обумовлені способом життя, звичками, характером харчування і впливом навколишнього середовища. Частина з них є наслідками перенесених раніше захворювань.
З віком люди починають також по-іншому використовувати ліки. По-перше, їх приймають значно частіше, оскільки частіше хворіють. По-друге, збільшується число взаємопов’язаних між собою захворювань. Лікування кожного з них вимагає призначення особливих препаратів, які повинні правильно поєднуватися один з одним.
Які ж вікові особливості організму найбільшою мірою впливають на фармакокінетику ліків? Найбільш важливими змінами є зниження видільної здатності нирок, погіршення кровопостачання різних органів і тканин, в тому числі печінки через склерозування судин і зниження величини серцевого викиду, зниження м’язової маси і вмісту альбуміну плазми, накопичення жирової тканини, зменшення вмісту води в тканинах, обмеження компенсаторних можливостей в зв’язку з віковими змінами в мозку (це може призводити до ослаблення інтелектуального потенціалу). Всі ці порушення можуть уповільнювати всмоктування ліків, знижувати інтенсивність біотрансформації і швидкість виведення. У літньому віці переносимість навантажень, в тому числі і фармакологічних значно знижена, в зв’язку з чим навіть незначна інтоксикація є серйозною небезпекою. Також зростає ймовірність, що накопичення в організмі ліків дійде до токсичного рівня при призначенні звичайних терапевтичних доз. Це вимагає зменшення доз і збільшення інтервалів між їх прийомом.
Додатковим фактором ризику для пацієнтів похилого віку є вживання більшої (майже в три рази) кількості ліків в порівнянні з представниками всіх інших вікових груп. Причому жінки використовують їх в 2 рази частіше, ніж чоловіки. В середньому літня людина отримує близько 18 рецептів в рік, при цьому більше 50% пацієнтів не дотримуються в точності приписаний лікарем режим прийому, а приблизно 25% роблять помилки, що призводять до розвитку побічних дій. Відомо, що число пацієнтів з проявами побічних дій зростає від 10%, коли приймається один препарат, до 100%, якщо в арсеналі хворого 10 ліків. Частота побічних дій у літніх людей більш ніж в 2 рази вище, ніж у молодих. Це може стати додатковою і важко переносять навантаженням для ослабленого організму.
З віком, мабуть, притупляються і деякі механізми регуляції гомеостазу – здатності до збереження сталості внутрішнього середовища організму в умовах безперервно мінливого стану зовнішнього середовища. А адже гомеостатические реакції є важливим компонентом загальної реакції на ліки, вони можуть змінювати характер або інтенсивність відповіді на введення препарату. Наприклад, збільшення серцевого викиду, необхідне при слабкій або помірному фізичному навантаженні, відбувається у літніх людей не за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень, як у молодих людей, а в результаті збільшення ударного обсягу (кількість крові, яка викидається серцем за чергове скорочення). У старості у більшості жителів розвинених країн підвищується кров’яний тиск, порушується температурна регуляція (тому старі люди погано переносять зниження температури), підвищується чутливість до снодійних і заспокійливим засобам, анальгетиків. З іншого боку, зменшується вираженість реакцій на стимулятори і блокатори бета-блокатори, що пов’язано зі зміною властивостей і числа цих рецепторів.
З’ясуванням особливостей дії та застосування ліків у людей похилого і старечого віку займаються гериатрическая фармакологія і гериатрическая медицина (від грецького geron – старий і iatros – лікар), які набувають останнім часом все більшого значення у зв’язку зі значним збільшенням питомої ваги людей похилого віку в людській популяції.
(1 votes, average: 5.00 out of 5)