Тазовый туберкулез

Туберкулез верхних отделов генитального тракта является достаточно редким, хотя в последние годы частота этой инфекции увеличивается, в том числе у ВИЧ-инфицированных пациенток. Чаще всего заболевание регистрируется в 20 – 40-летних пациенток. Возбудителями являются Mycobacterium tuberculosis или Mycobacterium bovis. Первичной ячейкой туберкулезной инфекции обычно служат легкие. Среди пациенток с легочным туберкулезом частота тазовой туберкулезной инфекции составляет 10-38%. Инфекция распространяется лимфогенным путем в региональные лимфатические узлы в течение 1-2 лет, при гематогенной диссеминации – очень быстро, в течение 1 года. Маточные трубы – это доминантное место тазовой туберкулезной инфекции, хотя возможно ее распространения на эндометрий и, редко, на яичники. Первичная трансмиссия туберкулеза половым путем случается только при поражении партнера мужского пола туберкулезом урогенитального тракта.
Патология. Тазовым туберкулезом конечно поражаются обе маточные трубы. Около половины пациенток с туберкулезным сальпингитом имеют туберкулезный эндометрит туберкулез шейки матки случается в 5% случаев. На поздних стадиях туберкулезный сальпингит макроскопически напоминает другие формы воспалительных поражений придатков матки. Большой пиосальпинкс может содержать казеозная материал. Туберкулезный перитонит бывает “мокрым” при диссеминированном поражении маленькими серыми туберкулом внутренних органов, наличия в брюшной полости красноватой жидкости (асцита) и “сухим” – адгезивным. Диагноз подтверждается при гистологическом исследовании биопсийного материала из пораженных туберкулом органов. При микроскопическом исследовании обнаруживают туберкулом с гранулематозным воспалением, клетки Лангганса, эпителиоидные клетки и центральный казеозная центр, ассоциированный с хроническим воспалением.
Клиника и диагностика. Частыми клиническими симптомами генитального туберкулеза является тазовая боль, общая слабость, нерегулярность менструаций (в 50% случаев), олигоменорея и аменорея (у 27% пациенток). Субфебрильная лихорадка определяется в большинстве случаев острого и подострого процесса. Отсутствие нормализации температуры после проведения антибактериальной терапии широкого спектра действия является характерным признаком туберкулезной инфекции.
Более 2/3 случаев тазового туберкулеза диагностируются во время оперативных вмешательств в брюшной полости по поводу других показаний или при обследовании по причине бесплодия или патологических маточных кровотечений. Наиболее частыми сопутствующими симптомами являются бесплодие, боль внизу живота и тазовая боль; в некоторых случаях заболевания бессимптомное.
При бимануальном гинекологическом исследовании может проявляться билатеральная болезненность придатков матки, хотя менее выразительна, чем при гонококковой или стрептококковой инфекции. Отмечается утолщение широкой связки матки, могут диагностироваться тубоовариальный абсцесс, асцитическая жидкость в брюшной полости. Иногда в заднем пространстве Дугласа и на серозных поверхностях тазовых органов пальпируются туберкулом. При наличии асцита туберкулез дифференцируют с раком яичников и циррозом печени.
Диагноз иногда устанавливается при биопсии эндометрия или диагностического кюретажа матки, особенно если они осуществляются в предменструальное фазу. Отрицательный результат обследования эндометрия не исключает туберкулезной инфекции маточных труб. При гистеросальпингографии туберкулезное поражение труб можно заподозрить при наличии многочисленных сужений и нервных контуров маточных труб, их обструкции в зоне между истмусом и ампулой, выявлении внутриматочных адгезий при отсутствии внутриматочных вмешательств, сосудистой и лимфатической екстравазации контрастного вещества.
Лапароскопия, которую в основном выполняют по поводу бесплодия, при подозрении на эндометриоз или при синдроме хронических тазовых болей, позволяет визуализировать туберкулезные поражения и многочисленные спайки, взять материал для микробиологического и гистологического исследования. Микроскопическое исследование перитонеальной жидкости демонстрирует выразительный лимфоцитоз.
Специальные диагностические процедуры для подтверждения туберкулеза включают рентгенографию грудной клетки, туберкулиновые кожные пробы, ультрасонографию органов таза, внутривенную урографию, а также исследования мочи, мокроты и желудочного содержимого Mycobacterium tuberculosis. Дефинитивный диагноз туберкулеза устанавливается после получения результатов микробиологического исследования.
Лечение. Благодаря внедрению эффективной противотуберкулезной терапии (12.4), хирургическое лечение тазового туберкулеза ограничено специальным показаниям. Эффективность противотуберкулезной терапии оценивают по нормализацией температуры тела, динамикой размеров придатков при бимануальном и Ультрасонографические исследовании, оценке показателей крови. Рецидивы туберкулезной инфекции возможны даже через 5 лет и более после лечения.
Хирургическое лечение проводят пациенткам, у которых специфическая терапия является безуспешной. Другие показания к хирургическому вмешательству включают следующие состояния: 1) персистенция придаточных образований после 4-6 мес противотуберкулезной терапии; 2) персистенция или рецидив тазовых болей, несмотря на противотуберкулезную терапию; 3) первичная толерантность к противотуберкулезной терапии (персистенция субфебрилитета, лейкоцитоза, повышение СОЭ, подтверждение инфекции по результатам биопсии) 4) недостаточный контакт с пациенткой для длительной специфической терапии. В этих случаях назначают стрептомицин 0,5 г каждые 12 ч в течение 1 нед до операции, интраоперационно, во время дефинитивной хирургии и 0,5 г каждые 24 ч после операции в течение 2 нед.
В хирургическом лечении предпочтение отдается трансабдоминальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоофорэктомия. Операция может оказаться технически сложной, с большим риском перфорации кишки или мочевого пузыря, образование свищей или персистенции дренирующих синусов. У молодых пациенток, желающих сохранить фертильность, возможно удаление только пораженных придатков с одной стороны.
Прогноз беременности. По данным литературы, лишь 5% пациенток с тазовым туберкулезом беременеют, и только 2% – донашивают беременность до срока родов.
узнать билатеральные утолщение целомического эпителия – гонадная валики, направляются медиально от мезонефроса (первичной почки) в дорсальной части целомического полости. На шестой неделе гестации в 17-20-миллиметрового эмбриона можно различить яички и яичники.
У женщин большие и малые половые губы развиваются с лабиоскротальних складок, которые имеют эктодермальное происхождения. Фаллическая часть урогенитального синуса образует повышение вблизи мочеиспускательного канала. Мюллерова (парамезонефральных) протоковая система стимулируется к преимущественному развитию сравнению с вольфова (мезонефрального) протоков системой, регрессирует в раннем жизни плода женского пола. Краниальная часть вольфовых протоков может персистировать в виде епоофорона (epoophoron) у ворот яичника; Каудальная их часть – в виде гартнерових протоков.


1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (2 votes, average: 4.50 out of 5)

Тазовый туберкулез