Симптоми захворювань шлунка

Серед скарг пацієнтів центральне місце займають болю. Вони складні за механізмом розвитку, різні за локалізації, характеру, інтенсивності, причин виникнення. Їм властивий своєрідний больовий синдром. Необхідно звернути увагу на наявність болю в ділянці живота, їх характер, а також провокують моменти, які їх викликають. Далі слід з’ясувати стан стільця (пронос, запор, їх вираженість), наявність нудоти, блювоти. При цьому має значення, з чим пов’язана поява цих скарг (з прийомом їжі і який, або ці скарги з’являються натщесерце, на голодний шлунок). Лікар обов’язково з’ясовує вага хворого, його зміни, і якщо вони були, то протягом якого часу. Якщо пацієнт втратив у вазі, то слід уточнити, скільки кілограмів. Збільшення у вазі також повинна фіксуватися. Обов’язково слід з’ясувати питання про те, яке медикаментозне лікування отримував хворий протягом останнього часу до звернення до лікаря. Іноді пацієнти відзначають зміну смаку споживаної їжі, на цьому також треба фіксувати увагу. Стан апетиту – нормальний, знижений або є відраза до їжі (уточнити – до якої). Іноді відзначається підвищення апетиту. Лікар з’ясовує наявність або відсутність слюнотечения, аж до різкої сухості в роті, в результаті чого хворі змушені постійно полоскати рот або пити воду часто, але малими порціями.
Таким чином, хворі з патологією шлунка можуть пред’являти такі скарги:
– Болі в епігастрії;
– Дисфагія;
– Порушення апетиту;
– Диспепсичні розлади та ін.
Біль (епігастралгія). Одним з провідних симптомів багатьох захворювань шлунка є біль в епігастрії – епігастралгія. Абдомінальні болі поділяються на дві головні різновиди: вісцеральна, пов’язана з впливом ушкоджують або дратівливих факторів на внутрішні органи, і соматична (париетальная), обумовлена ​​порушенням цілісності органу або тканини. Як правило, до процесу залучається паріетальний листок очеревини. Вісцеральний біль зазвичай нечітко локалізована, відчувається біля середньої лінії живота, так як внутрішні органи отримують сенсорну інформацію з обох сторін спинного мозку. Такі болі можуть супроводжуватися вегетативними ефектами: загальним занепокоєнням, пітливістю, нудотою, блювотою, блідістю шкірних покривів. Соматична біль відрізняється локальностью, точною відповідністю больового відчуття місця пошкодження. Біль може посилюватися при зміні положення тіла або при кашлі.
Епігастралгія є типовим прикладом вісцеральної болю. Дистальним джерелом виникнення болю є інтерорецептори, а точніше ноцицептори, розташовані в міжм’язової нервових сплетеннях (типу мейснеровському) і містять вільні закінчення Аб і С-аферентних нервових волокон, які сприймають різноманітні зміни, що відбуваються всередині просвіту шлунка і кишечника. Зовнішня іннервація шлунково-кишкового тракту складається з парасимпатичних і симпатичних нервів, які здійснюють передачу інформації через аферентні (сенсорні) і еферентні волокна. Перший нейрон (рис. 4.1), що реагує на ноцицептивні роздратування, знаходиться в спінальних гангліях. Аксони цих клітин у складі задніх корінців входять в спинний мозок і закінчуються на нейронах задніх рогів. Нейрони II порядку утворюють з ними синаптичні контакти. За спіноретікулярному і спіноталаміческому тракту збудження досягає ретикулярної формації довгастого мозку, моста зорового бугра. З ретикулярної формації (нейрони III порядку) збудження передається в лімбічну систему і кору головного мозку, а у нейронів зорового бугра – в постцентральну звивину, де відбувається остаточне формування больового відчуття.
На рис. 4.1 зображений шлях нейронної передачі вісцеральної болю: нервове волокно аферентного нейрона I порядку проходить від внутрішніх органів уздовж відповідного чревного нерва через симпатичний ганглій, потім через білу гілку з’єднується зі спінальним нервом, після чого через задній корінець входить в задній ріг спинного мозку, де утворює синапс. Нейрони II порядку покидають задній ріг, перетинають середню лінію і йдуть вгору по двох трактах. Нейрони спіноталаміческого тракту проходять через стовбур мозку в різні ядра таламуса, де передають сигнал нейронам зони кори. Нейрони спіноретікулярному тракту утворюють синапси в ядрах ретикулярної формації, що знаходяться головним чином в мосту і довгастому мозку. Нейрони III порядку йдуть переважно в лімбічну систему і фронтальні відділи.
Адекватним стимулом для активації ноцицепторов є різке натяг або напруга стінок травної трубки, що включають гладкі м’язи, які здатні до значної зміни їх тонусу. Основними факторами, що приводять до подразнення нервових закінчень, є зміна внутрипросветного, внутріорганного тиску як у бік підвищення, так і зниження, своєрідного “розрідження середовища”. При цьому активізуються баро (Пресо-) рецептори, і в першому випадку виникають спастичні, а в другому – дістензіонние болю.
Певну, іноді достатньо істотну роль грає ішемія травних органів, яка супроводжується роздратуванням хеморецепторів, службовців джерелом виникнення болю. Цей чинник набуває провідне значення у людей старше 50 років на тлі атеросклерозу вісцеральних судин, що живлять відповідні органи.

Запалення стінок органів травлення не супроводжується болями, але чітко знижує поріг больової чутливості, полегшуючи поява болю (пермісивними дія).
Не слід забувати і про роль опущення (птозу) органів, коли спостерігається натяг зв’язок, що може призводити до появи болів при зміні положення тіла, швидких рухах, ходьбі, бігу.
Спастические і дістензіонние болю. Основними причинами спастичних болів в епігастрії служать функціональні розлади, що включають в більшій мірі моторні порушення (рухові) і в меншій – секреторні зрушення. Центральну еферентну роль у реалізації епігастралгіі грає блукаючий нерв, який регулює як моторну, так і секреторну функції шлунка.
У нормі у здорової людини химус, що надходить у просвіт шлунка, піддається первинній обробці, набуває кислу реакцію і дробовими, невеликими порціями надходить через пилорический канал і сторож в цибулину дванадцятипалої кишки. Тут відбувається подразнення кислим вмістом певних рецепторів, що призводить до плавного закриття (замикання) воротаря і отграничению дванадцятипалої кишки від шлунка (рефлекс Сердюкова). У цибулині за рахунок кишкового соку і секрету підшлункової залози поступово відбувається нейтралізація хімусу, що супроводжується одночасним його просуванням в нижележащие відділи кишечника і відкриттям пілоричного жому. У нормі це здійснюється постійно і не викликає ніяких відчуттів у здорових людей.
При патології дисрегуляторні центральні порушення призводять до розвитку стійкої шлункової гіперсекреції, гіперхлоргідріі, химус стає все більш і більш кислим, і в певний момент, відповідно до загальнобіологічними законами, відбувається якісний стрибок і виникає сильна і різке патологічне скорочення воротаря – його спазм. Це супроводжується неминучим підвищенням внутрішлункового тиску і роздратуванням баро або прес-рецепторів (можливо і ноцицепторов), що містять аферентні нервові волокна. Виникає джерело больового відчуття – спастичного болю. Так як вироблення шлункового соку чітко обумовлена ​​надходженням їжі в шлунок, то і болю такого роду виявляються залежними від прийому їжі.
Другим механізмом розвитку спастичних болів у шлунку є порушення фізіологічних співвідношень між шлунковою секрецією і його моторної активністю. На висоті травлення для нормального забезпечення первинної обробки харчової грудки в шлунку у здорових людей спостерігається гальмування рухової активності органу (своєрідні функціональні ножиці). У патологічних умовах має місце свого роду “СШИБКА”. Обидві ці функції розвиваються одночасно – спостерігаються гіперсекреція і антіфізіологіческіе активізація рухової, перистальтичні активності шлунка, яким супроводить різке підвищення внутріорганного тиску, що за розглянутими вище шляхам супроводжується розвитком болю.
Спастическая епігастралгія чітко пов’язана з прийомом їжі. У залежності від часу появи, розрізняють кілька варіантів болів:
1) ранні – через 0,5-1 години після їжі;
2) пізні – через 2-4 години після їжі;
3) голодні, болі “натщесерце”, т. Е. До прийняття їжі, купіруються її прийомом;
4) нічні, в 3-4 год ночі, купіруються прийомом невеликої кількості молока, хліба.
Саме склянку з молоком на тумбочці хворого, вміст якого використовується при регулярному виникненні нічних епігастральній болів, описується як характерний для виразкової хвороби епізод.
Інтенсивність спастичних болів широко варіює. Іноді вони ледь відчутні, тупі і настільки мало турбують, що пацієнт не надає їм серйозного значення. На іншому полюсі знаходяться вельми інтенсивні болі, що позбавляють хворого сну і спокою. Нерідко пацієнти згинаються від болів в позі “складаного ножа”, впираються кулаком в живіт і прагнуть до негайного прийому купирующих болю засобів. Спастичні болі мають і деякі інші типові особливості. Для них характерний певний ритм, як протягом доби, так і місяців і навіть років. Виникає певний цикл: прийом їжі – світлий проміжок (2-4 год) – біль – світлий проміжок – новий прийом їжі і т. Д. У більш широкому плані це виглядає наступним чином: загострення захворювання (спастичні болі), повне раптове припинення болів і нове, часто безпричинне їх появу. Спастичним болям іноді властива сезонність (осінь – весна), нерідко – моносезонность (осінь або весна, зима), повторювані роками і десятиліттями. Дана особливість звичайно зветься циклічності болів. Причина цього явища залишається нерозкритою, обговорюються гормональні впливи, гіповітаміноз, вплив геомагнітних зрушень і т. Д. У багатьох пацієнтів спастичні болі поступово наростають, і на висоті болю виникає блювота рясним, палючим слизову ротової порожнини, кислим шлунковим вмістом, після чого болю припиняються. Це пояснюється виникненням сильної хвилі антиперистальтики, що зменшує внутрішньошлункової тиск і гладком’язових спазм. Блювота у таких хворих виникає далеко не завжди, і тому багато пацієнтів з метою припинення болів викликають шляхом натискання на корінь язика штучний блювотний позив і, як правило, досягають мети. Спастичні болі купіруються прийомом соди і інших антацидів, а також препаратами беладони (екстракт беладони, атропін тощо.).
Крім розглянутих засобів, спастичні болі купіруються теплом, гарячою грілкою, що володіє антисептичну дію і одночасно поліпшує кровообіг завдяки судинорозширювальній впливу. Однак найхарактернішим для спастичних болів є Купируются ефект їжі, що найбільш яскраво представлено при голодних і нічних болях. Потрапляє в просвіт шлунка їжа має буферним дією і пов’язує соляну кислоту, тим самим “вимикаючи” з ланцюга один з можливих подразників, генеруючих інтрарецепторное збудження. Під впливом соди відбувається нейтралізація шлункового вмісту, яке бере активну участь у розвитку болів, а препарати беладони знімають спазм, що сприяє зниженню внутрижелудочного тиску, і в результаті біль купірується. Спастичні болі, як правило, не іррадіюють і зберігають локалізацію в епігастрії – по середній лінії або по обидві сторони від неї.
Спастичні болі характерні для виразкової хвороби, особливо при локалізації виразки в цибулині дванадцятипалої кишки, а також (меншою мірою) для хронічного гастриту із збереженою або помірно підвищеною секреторною функцією шлунка. Важливо підкреслити, що сама виразка не викликає болів. У генезі спастичних болів (і це головне!) Вирішальну роль відіграють функціональні зрушення: шлункова гіперсекреція і гіпермоторіка. Однак кратер виразки може бути зоною потужних рефлексогенних впливів, що включають всі провідні патологічні механізми, які призводять до появи епігастралгіі. Слід визнати, що дане питання не дозволений остаточно і потребує уточнень.
Поряд зі спастичними, при ряді захворювань шлунка можуть виникати і дістензіонние болі, обумовлені гипотонусом шлунка, його неадекватним розтягуванням у відповідь на прийом їжі. При цьому дратуються барорецептори в міжм’язової сплетеннях, з’являються болі. Останні сприймаються пацієнтом як почуття дискомфорту, важкості, переповнення після їжі, іноді вони бувають більш інтенсивними, проте в більшості випадків носять тупий характер. Це завжди ранні болі, майже відразу після їжі, вони не мають “супутників”, проходять спонтанно, не вимагають прийому будь-яких ліків, не носять ритмічного характеру, їм не властива періодичність. Як і спастичні, дістензіонние болю не іррадіюють. Останні зустрічаються при гастритах зі зниженою секреторною активністю.
Таким чином, вирішення питання про характер болю (спастичних і дістензіонние) має важливе діагностичне значення. Лікарем повинні бути задані хворому наступні прості, але важливі питання: де болить, як болить (інтенсивність болю), коли болить, чи іррадіація, що допомагає виявити “супутники” болів. Аналіз отриманих відповідей істотно допомагає в трактуванні больового синдрому і тим самим полегшує постановку діагнозу в кожному конкретному випадку.
Дисфагія (порушення акту ковтання) найчастіше зустрічається при патології стравоходу як органічного (ахалазія стравоходу, рак стравоходу), так і функціонального характеру (кардіоспазм, рефлюкс-езофагіт). Проте у хворих, що мають дистальні форми раку стравоходу з залученням кардіального відділу шлунка, також спостерігається дисфагія, яка є ознакою далеко зайшов, запущеного раку. При цьому зазвичай має місце утруднення при проходженні як твердої, так і рідкої їжі.
Порушення апетиту. При захворюваннях шлунка може порушуватися апетит, який в деякій мірі визначається рівнем шлункової секреції. При хронічному гастриті з низькою секреторною активністю в період загострення захворювання в окремих пацієнтів відбувається різке зниження апетиту. У той же час у хворих на виразкову хворобу, що супроводжується шлункової гіперсекрецією, апетит підвищується, проте наголошується боязнь прийому їжі через імовірність появи постпрандіальні болів у животі (сітофобія, або цітофобія). У літературі є твердження про збоченому апетиті у хворих на рак шлунка (РЖ), що проявляється в відразі до м’яса і м’ясних продуктів. Більш ніж 40-річний лікарський досвід свідчить про крайню рідкості такого роду порушень апетиту. Це один з безлічі медичних міфів, який далекий від реальної клінічної практики. Зазвичай у такого роду хворих апетит різко знижується.
Диспептичні скарги. У пацієнтів з патологією шлунка нерідко зустрічаються диспепсичні скарги або розладу. До них відносяться: відрижка, печія, нудота і блювота.
При расспросе подібних хворих часто має місце відрижка, чи мала блювання, при якій відбувається занедбаність вмісту шлунку в стравохід, глотку і навіть в ротову порожнину. Характер відрижки різний. Це може бути порожня відрижка, або відрижка повітрям, пов’язана з надмірними бродильними процесами в шлунку. Зустрічається кисла відрижка, що розвивається на тлі шлункової гіперсекреції і гіперхлоргідріі. Нарешті, найбільш неприємна (і для хворих, і для оточуючих) тухла відрижка, що має запах тухлих яєць. Цей різновид відрижки пов’язана з надмірними процесами гниття в просвіті шлунка, що виникають в зв’язку зі стійкими порушеннями евакуаторної функції шлунка і наростаючим гастропарезом.
Відрижка повітрям відзначається при хронічних гастритах з секреторною недостатністю, кисла відрижка служить ознакою виразкової хвороби або гастриту з підвищеною секреторною функцією шлунка. В останніх двох випадках поряд з відрижкою нерідко має місце печія – відчуття неприємного печіння в нижній третині грудини і високо в епігастрії.
Печія іноді служить еквівалентом болю, набуває болісний для пацієнта характер, настає після прийому їжі. Причиною печії служить функціональна недостатність кардіального жому, яка обумовлює виникнення зворотного закидання (рефлюксу) шлункового вмісту в дистальні відділи стравоходу. При цьому в “непідготовленою” слизовій оболонці стравоходу розвивається езофагіт різного ступеня вираженості, який сприяє збільшенню печії. Остання найбільш часто має місце при шлункової гіперхлоргідріі, однак може розвиватися і при ахлоргидрии за рахунок органічних кислот (яблучна, бурштинова та ін.) Або жовчі, закидалися в стравохід (Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс). З сучасних позицій печія найчастіше є основним симптомом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). У таких пацієнтів найбільш типовим вважається поява печії при зміні положення тіла (різкі нахили, горизонтальне положення). Однак і у хворих виразковою хворобою на тлі гіперхлоргідріі нерідко розвивається печія.
Нудота – це своєрідне відчуття, що формується в центральній нервовій системі при значному підвищенні збудження нейронів ретикулярної формації, викликаному подразненням рецепторів слизових оболонок шлунково-кишкового тракту токсинами або метаболітами внутрішнього середовища, а також ефекторними імпульсами з вищих відділів центральної нервової системи (корковий відділ зорового, слухового, нюхового і вестибулярного аналізаторів). Нудота зазвичай передує настанню блювоти, нерідко супроводжується тахікардією, змінами частоти дихання, підвищеною саливацией і потовиділенням, а також блідістю, обумовленої звуженням шкірних судин. Прийнято вважати, що нудота – це скоріше психогенне неприємне відчуття в епігастральній ділянці в поєднанні з необхідністю подальшої блювоти, яка настає далеко не завжди. Так чи інакше, у хворого відбувається подпороговое роздратування блювотного центру, який складається з двох частин: одна розташована в ретикулярної формації довгастого мозку, а інша – хеморецепторной критичної зона – локалізується в дні четвертого шлуночка мозку (рис. 4.2). Блукаючий і черевний нерви несуть афферентную імпульсацію в центральну нервову систему і еферентні імпульси до органів черевної порожнини.
Розрізняють центральну і периферичну нудоту. Перша викликана різними інтоксикаціями отрутами, бактеріальними токсинами, метаболітами (азотисті продукти при нирковій недостатності та ін.). Друга обумовлена ​​патологією слизових оболонок шлунка, жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, а також очеревини (перитоніт).
Блювота – це сложнорефлекторний акт, що забезпечує виштовхування вмісту шлунка через рот. Вона може виникати не тільки при афферентной стимуляції зі шлунково-кишкового тракту, більш високі відділи стовбура мозку і коркові центри також впливають на блювотний рефлекс. Останній може з’явитися результатом порушень і підвищеної чутливості вестибулярного апарату. Так, наприклад, при морській хвороби і заколисування відбувається активація блювотного центру. Подібно нудоті, розрізняють центральну і периферичну блювоту. Центральна блювота настає без попередньої нудоти і не приносить полегшення хворому. Вона виникає при патології центральної нервової системи (інсульт) і важких екзогенних отруєннях та інтоксикаціях (уремія). Джерелом периферичного блювотного рефлексу служать всі слизові оболонки внутрішніх органів і очеревина. При цьому зазвичай передвісником блювоти є нудота, а після блювоти настає полегшення.

(2 votes, average: 3.50 out of 5)