Реконструкция везико-вагинальных свищей

Вагинальный доступ. Пациентку укладывают в литотомичне позицию по поднятым тазовым концом или в коленно-локтевой положение. Для увеличения доступа к своду влагалища можно выполнить эпизиотомию. Вагинальная реконструкция везиковагинальних свищей чаще всего осуществляется по методикам “ползучего лоскута” и Латцко (Latzko).
Классическая методика (“ползучего лоскута”). Техника “ползучего лоскута” включает широкую мобилизацию слизистой оболочки влагалища с краю фистулы. Но чрезмерная мобилизация может привести к аваскуляр – ного некроза линии швов.
В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Мочеточники катетеризуют. Слизистую оболочку влагалища инфильтрируют раствором вазоконстрикторного агента (0,01% раствор адреналина и т. д.). На края фистулы можно накладывать лигатуры для облегчения тракции. Выполняют циркулярный разрез эпителия влагалища вокруг фистулы (23.3). Вагинальный эпителий широко мобилизуют от мочевого пузыря к пубоцервикальнои фасции. Рубцовый ход фистулы высекают. Мочевой пузырь зашивают двумя рядами
швов: первый ряд – субмукозного (отдельные швы Лемберта, что абсорбируются, № 4-0), второй ряд – мяг – зово-фасииальний, без натягивания первого шва (лигатуры, которые абсорбируются, № 3-0). Вагинальный эпителий приближают и зашивают (лигатуры, которые абсорбируются, № 2 – 0). Влагалище тампонируют на 24 ч. Трансу – ретральний катетер Фолея оставляют на 1-2 нед.
Треугольный дефект следует ушивать в поперечном направлении. Вертикальный шов в зоне треугольника мочевого пузыря может приводить к перемещению мочеточника в средней линии, скручивания и обструкции.
Операция Латцко является успешной (93-100% случаев) при коррекции небольших постгистеректомичних свищей в верхушке влагалища и не может быть выполнена при наличии шейки матки. Это вмешательство заключается в частичном кольпоклейзиси, включающий верхние 2-3 см влагалища вокруг фистулы (23.4). Элипсовидная часть вагинального эпителия видсепаровуеться на 2,5 см по всем направлениям от дефекта. Фистулу зашивают без высечки ее краев. Второй ряд швов закрывает пубоцервикальну фасцию (лигатуры, которые абсорбируются, № 2-0, 3-0). Вагинальная стенка вступает в контакт с переходным эпителием мочевого пузыря.
Интерпозиция лоскута или автотрансплантата предложена Мартиусом (Martius, 1928) для реконструкции больших и рецидивных свищей, которые охватывают уретру и шейку мочевого пузыря. Используют интерпозицию лабиальной жировой ткани (бульбокавернозный жировой лоскут). Кровоснабжение аллотрансплантата обеспечивается внутренней и внешней срамной артерии. Выполняют вертикальный разрез латерального края большой срамной губы (23.5). Осуществляют диссекции жирового слоя над бульбокавернозного мышцей, оставляя широкую присоединенную ножку на нижнем полюсе. Жировой лоскут проводят через туннель под малой стыдного губой и слизистой оболочкой влагалища и пришивают к пубоцервикальнои фасции. Слизистую оболочку влагалища широко мобилизуют избежание лишнего натяжения швов. Вскрытие вульвы и влагалища зашивают швами, абсорбируются, с отсроченным рассасыванием.
Абдоминальный доступ. Пионером абдоминальной техники реконструкции везиковагинальних свищей был О’Коннор (O’Connor). Пациентку укладывают в низкую литотомичну позицию по согнутыми под углом 15 ° в бедрах, разведенными, размещенными в стременах ногами. Мочеточники катетеризуют, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Такое положение позволяет одновременно выполнять вагинальный доступ и цистоскопию. Осуществляют Бисекция мочевого пузыря с широким мобилизацией мочевого пузыря и влагалища (23.6). Максимальную диссекции выполняют для освобождения задней стенки мочевого пузыря от стенки влагалища. Мочевой пузырь поднимают за якорные швы или зажимы, фистулу высекают в пределах здоровых тканей для формирования линии шва. Влагалище зашивают послойно. Второй ряд швов накладывается на 3 4 мм латерально от первых швов и погружает их. Мочевой пузырь зашивают с тщательным приближением краев слизистой оболочки. Брюшину или сальник размещают между линией швов мочевого пузыря и влагалища в области закрытия фистулы.


1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (1 votes, average: 5.00 out of 5)

Реконструкция везико-вагинальных свищей