Осмотр органов мочевой системы
При обследовании ребенка с заболеваниями органов мочевой системы следует обратить внимание на такие жалобы, как боль в животе и пояснице, боль при мочеиспускании, увеличение или уменьшение его частоты, изменение окраски и прозрачности мочи.
При наличии боли уточняют локализацию (в пояснице, справа, слева, с обеих сторон и др.), Его характер (острый – режущий, жгучий, переймистий; тупой – ноющая, давящая, тягучий), интенсивность (сильные, незначительные), как они начинаются (внезапно, остро, постепенно) и при каких условиях (физическое напряжение, изменение положения тела, в спокойном состоянии и др.), продолжительность, иррадиацией (по ходу мочеточников, в мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал, половые органы, промежность, паховую область, в бедро).
Необходимо уточнить характер мочеиспускания (произвольное, свободное; частое и болезненное), частоты (днем, ночью), несдержанные позывы к нему, боль, резь или зуд в участках мочеиспускательного канала при мочеиспускании (в начале, во время, в конце). Расспрашивают ребенка и его родителей, нет ли изменений струи мочи (тонкий, слабый, прерывистый), не выделяется каплями, количество мочи после каждого мочеиспускания и суточное количество. Наличие недержание мочи (днем, ночью, постоянно) или ее задержка.
Обращают внимание на экстраренальные жалобы, в частности, такие как головная боль, головокружение, повышение утомляемости, жажда, сердцебиение, боль в области сердца, одышка, тошнота, рвота, ослабление зрения. Обязательно уточняют, когда появились указанные жалобы, что им предшествовало, наличие перенесенных заболеваний.
При выяснении анамнеза жизни надо узнать, были ли вредные воздействия на организм матери во время беременности. При этом ответственным периодом является 11-12-й и 15-16-й недели ее течения. Особое значение для врожденной патологии почек имеют нефропатия во время беременности, перенесенные инфекционные заболевания (грипп и др.), Прием лекарственных препаратов. Следует помнить, что преходящий мочевой синдром у ребенка первого года жизни на фоне других заболеваний может свидетельствовать об аномалиях органов мочевой системы. Нарушение слуха и наличие кератита у родственников больного с почечной патологией вызывает подозрение на наследственную нефропатией.
Из методов объективного обследования, которыми пользуются для диагностики заболеваний мочевой системы, следует указать на осмотр, пальпацию и перкуссию.
Осматривая ребенка, обращают внимание на его физическое развитие, отставание которого наблюдается при хронических и врожденных болезнях почек. Наследственная и врожденная патология почек часто сопровождается аномалиями (стигмы дизембриогенезу) формы черепа, ушных раковин, глаз, широкой переносицей, высоким небом, нарушением роста зубов, полидактилия, сандалевидною щелью на стопах и тому подобное.
Обзор позволяет установить положение тела ребенка, его поведение, цвет кожи и наличие отеков. Так, вынужденное положение больного на боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставе ногой является типичным для гнойно-воспалительного процесса околопочечного жирового слоя. Характерной может быть поведение ребенка при дисметаболических нефропатии и мочекаменной болезни во время приступа почечной колики: ребенок возбужден, беспокоен, не может найти себе места. При парадоксальной ишурия ребенок спокойно лежит на спине с разведенными в стороны и полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами,
часто тихонько стонет, с мочеиспускательного канала каплями вытекает моча.
При осмотре врач отмечает бледность кожи, наличие отеков лица, особенно век, вызывает сужение глазных щелей и возникновения достаточно характерного лицо больного нефрит (facies nephritica). Бледность кожи при остром гломеру нефрите зависит от спазма и сдавления отечной жидкостью сосудов кожи. При хроническом гломеруло – или пиелонефрите бледность принимает восковидный оттенок и зависит от развития малокровия. Отеки в больных проявляются на лице, особенно на веках, где размещена рыхлая клетчатка, а затем распространяется на нижние конечности. Обзор также позволяет установить отеки конечностей, а в ряде случаев асцит и анасарки (рис. 36).
Почечные отеки могут развиваться очень быстро (в течение нескольких часов) или быть скрытыми. Отмечено, что до появления хорошо выраженных отеков в организме больного может задерживаться от 4 до 6 л воды. Для выявления отеков необходимо взвешивать больного натощак, в одной и той же одежде, кишечник и мочевой пузырь должны быть перед этим опорожненные. Кроме этого, нужно очень тщательно измерять суточный диурез, поэтому каждая порция мочи больного сливается в проградуированный сосуд. Таким образом измеряется общее количество выделенной за сутки мочи. Вместе с этим определяется количество выпитой за сутки жидкости (вода, молоко, чай, суп, компот и др.). Эта методика имеет некоторую неточность, поскольку с одной стороны, твердые продукты, фрукты также содержат жидкость, а с другой – жидкость выводится из организма не только почками, но и через легкие и кожу. Несмотря на это, измерения суточного диуреза имеет важное диагностическое значение.
При хронической почечной недостаточности наряду с желто-серым цветом кожи наблюдаются геморрагии и изменения в костях, напоминающие рахитические. Нарастание почечной недостаточности сопровождается появлением характерного запаха мочевины изо рта.
Осмотр больного позволяет выявить дефект передней стенки живота при экстрофии мочевого пузыря и переполненный мочевой пузырь у детей раннего возраста.
Обзор поясничной области позволяет выявить покраснение, отечность кожи, выпячивание справа или слева на уровне проекции почек. Такие изменения характерны для больных паранефрит. При наличии значительно увеличенных размеров почки (гидронефроз, опухоль Вильмса) наблюдаются асимметрия живота, выпячивание передней брюшной стенки. У детей раннего возраста при острой задержке мочи и наполненном мочевом пузыре можно обнаружить выпячивание над лобком.
При осмотре наружных половых органов определяют степень развития, наличие аномалий и выделений из мочеиспускательного канала и влагалища. В случае варикоцеле левая половина мошонки отвисает, вены расширены. При эпидидимите и орхоэпидидимита мошонка отечна и гиперемирована. Одна или обе половины мошонки увеличены при гидроцеле, гематоцеле, больших опухолях и втянуты – при крипторхизме и эктопии яичек. Патология полового члена может проявляться в форме расположения мочеиспускательного канала и его наружного отверстия, фимоза, парафимоза. Но бесспорно главным методом клинического исследования органов мочевой системы является пальпация.
У здоровых детей почки, как правило, не пальпируются, они становятся доступными пальпации только при их повышенной подвижности, опущении или увеличении их в объеме. Пальпацию почек проводят в трех положениях: горизонтальном, на стороне и вертикальном. Это позволяет наиболее объективно оценить состояние почек. Так, при повышенной подвижности почки или ее опущении она лучше пальпируется в вертикальном положении больного. Но для детального ознакомления с формой, величиной, консистенции и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности удобнее проводить пальпацию в горизонтальном положении ребенка, потому что в вертикальном положении нельзя достичь такого расслабления брюшного пресса, как в горизонтальном.
Способ пальпации почек в горизонтальном положении по методу В. П. Образцова, М. Д. мСтражеска заключается в следующем.
Больной лежит на спине с немного согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Мышцы живота расслаблены, руки находятся на грудной клетке. Врач сидит справа лицом к больному.
Первый момент пальпации – установка рук врача. Левая рука, при прощупывании правой почки, с выпрямленными и сложенными вместе пальцами подводится под больного в поперечном к туловищу направлении в области проекции почек. При пальпации левой почки врач, не меняя своего положения относительно больного, левую руку продвигает дальше под больного так, чтобы концы пальцев вышли из-под поясницы больного слева, ниже последнего ребра. Правую руку с чуть согнутыми пальцами врач размещает ладонью ниже реберной дуги, латеральное от края прямого левого или правого мышцы живота так, чтобы концы пальцев были непосредственно ниже реберной дуги. Пальцы размещены на одной линии. Направление пальцев правой руки должно быть параллельным позвоночника больного и перпендикулярным к левой руки врача.
Второй момент пальпации – сближение рук. При каждом выдохе врач пытается постепенно продвинуть концы пальцев правой руки глубже к задней стенке брюшной полости до появления ощущения соприкосновения с пальцами левой руки сквозь слой поясничных мускулов. Далее левой рукой движением вперед врач поднимает вверх поясничную область, приближая почку, которая размещена на поясничных мышцах, к пальцам правой руки.
Третий момент – собственно пальпация. Когда пальцы рук сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох диафрагмой. Если почку можно пальпировать, то нижний полюс ее достигает пальцев правой руки. Почка, таким образом, будет размещаться между пальцами правой и левой руки. Затем выполняют скользящее движение пальцами правой руки вниз. При этом почка будет прощупываться в виде твердо-эластичного образования. В этот момент получают представление о толщине нижнего полюса почки, ее форму, поверхность, консистенцию, болезненность, степень и подвижности.
Следует отметить, что нормальные по размерам почки при таком обследовании не пальпируются. Но в случае их увеличения не менее в 1,5-2 раза почка обязательно пальпируется, причем даже без опускания при вдохе.
Описанный метод пальпации почек самый, самый удобный и подходящий для обследования любого ребенка независимо от возраста, телосложения и степени упитанности.
У детей раннего возраста для пальпации почек можно использовать методику F. Glenard’a, которая также состоит из трех моментов. Во время первого момента врач охватывает фланках у ребенка, лежащего на спине с расслабленной мускулатурой, так, что большой палец находится под реберной дугой спереди, а остальные пальцы – сзади правой рукой пальпируют левую почку, левой – правую. Свободную руку врач кладет на переднюю стенку живота больного внутрь от конца большого пальца, что его продолжая. После этого больного просят сделать глубокий вдох, во время которого почка опускается, а рука прощупывает, под большим пальцем круглое эластичное тело.
Второй момент – когда врач почувствует, что почка опустилась достаточно низко, он сжимает руку, которая охватывает фланках, и захватывает почку; второй рукой нажимает на переднюю брюшную стенку и мешает захваченной почке выскользнуть.
Во время третьего момента врач, сжимая между пальцами почку и двигая большой палец вниз, заставляет почку ускользнуть вверх, при этом пальпируется поверхность почки.
Таким образом пальпации почек пригоден для обследования детей раннего возраста, а также детей с астеническим телосложением и слаборазвитыми мышцами передней брюшной стенки.
В некоторых случаях значительно лучше пальпировать почки с помощью, рекомендованным Israel. Ребенка кладут на бок для максимального расслабления брюшного пресса и приближение почки вперед. Бедра и колени ребенок пригибает к туловищу, спокойно и медленно дышит открытым ртом. При исследовании левой почки ребенок лежит на правом боку и наоборот. Врач возвращается к ребенку лицом, кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на переднюю брюшную стенку так, чтобы концы пальцев отстояли от места сопряжения IX-X ребер на два поперечных пальца, и нажимает на стенку. Во время вдоха и начала выдоха правая рука нажимает на поясничную область, а прижатыми пальцами левой руки, сгибая и разгибая их, врач пытается прощупать почку, которая опускается в конце вдоха и поднимается в начале выдоха.
Методика пальпации почек в вертикальном положении была предложена С. П. Боткин. Подвижная и опущена почка пальпируется в вертикальном положении ребенка значительно легче, так как при этом в силу своей массы и низкого стояния диафрагмы она еще больше опускается. Для пальпации почек в вертикальном положении ребенок стоит в полусогнутом положении лицом к врачу, который сидит перед ней. При пальпации правой и левой почек врач кладет левую руку перпендикулярно к туловищу ребенка горизонтально на уровне XII ребра и чуть ниже, правую руку – спереди на участок фланках перпендикулярно левой руки. Используя расслабление брюшного пресса во время выдоха (ребенок все время глубоко дышит), врач пытается свести руки и пальцами прощупать почку.
Кроме классических методов пальпации почек, которые были приведены выше, есть еще дополнительный – метод баллотирования, запронований Guyon. Этот метод заключается в том, что при пальпации почек (когда почка прощупана) пальцами левой руки, которые находятся на пояснице, делают короткие отрывистые толчкообразные движения. Толчки надо наносить в углу, образованном последним ребром и массой крестцово-поясничных мышц. Имея возможность баллотировать, почка будет ударяться о пальце правой руки и снова возвращаться в свое исходное положение. Если почка увеличена или опущена, то баллотирования видчуваетьсмя достаточно определенно и это позволяет рассуждать о форме, величине, консистенцию и чувствительность почки. Этот метод пальпации помогает отличить почку от желчного пузыря, селезенки, которые не имеют свойства баллотировать.
Следует отметить, что при длительном прощупывании почек в моче могут появиться белок и эритроциты (симптом Жебровский).
У детей раннего возраста можно пальпировать мочевой пузырь, поскольку он исходит из малого таза, особенно в переполненном мочой состоянии. Пальпируют мочевой пузырь путем тиснения на него над лобком и при этом определяют наличие боли.
Для диагностики заболеваний органов мочевой системы важное значение имеет пальпация живота с целью определения боли в верхней и средней мочеточниковых точках. Верхняя мочеточниковых точка находится на месте перекрещивания двух таких линий: горизонтальной на уровне пупка и вертикальной, которая проходит через середину расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и пупком или чуть медиальнее этой середины (или иначе: на уровне пупка на три поперечных пальца по обе стороны от него). Средняя мочеточниковых точка находится на месте перекрещивания двух линий: горизонтальной, которая соединяет передние верхние ости обеих подвздошных костей, и вертикальной, которая проходит через лобковый бугорок.
У мальчиков с помощью пальпации определяют наличие фимоза, величину, форму, характер поверхности, консистенцию, болезненно яичек и их придатков. При этом следует сместить вверх переднюю кожицу (крайнюю плоть), что дает возможность диагностировать фимоз, воспаления (баланит, баланопостит) и др.
Прокси почек не проводится в связи с тем, что они топографическое глубоко размещены. Но для диагностики воспалительных процессов в почках используют метод постукивания в области проекции почек. Для этого проводят короткие, легкие удары пальцами правой (или левой) руки или боковым (локтевым) краем правой кисти (с вместе сложенными пальцами) по тыльной поверхности пальцев левой руки, положенной на поясничную область. При наличии воспаления (пиелонефрит, паранефрит и др.) Больной испытывает острую боль. Этот симптом описан Ф. И. Пастернацьким и носит его имя. Но надо знать, что симптом Ф. И. Пастернацького может быть положителен при миозитах, радикулитах и это снижает его диагностическое значение. Кроме того, у детей раннего возраста достаточно сложно оценить субъективные ощущения, возникающие при определении данного симптома.
У детей раннего возраста можно проводить перкуссию мочевого пузыря. Она осуществляется по срединной линии от уровня пупка в направлении к лобку. Палец-плессиметра размещают параллельно лобка. Если мочевой пузырь растянут мочой, при выстукивании появляется тупость над лобком, если он опорожнен – коробочный звук.
Важное диагностическое значение имеет исследование мочи. При ее исследовании определяют цвет, прозрачность, относительную плотность (удельный вес), реакцию рН, наличие белка (протеинурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), эритроцитов (еритропитурия), цилиндров, эпителиальных клеток, слизи и бактерий.
Цвет мочи становится красным при гематурии, темно-коричневым – при механических и паренхиматозных желтухах. Муть появляется при пиурии и усиленном выделении солей.
Относительная бдительность повышается при ограничении питья, сахарном диабете с высокой глюкозурией, нефротическом синдроме с массивной протеинурией, интенсивной продукции гормона вазопрессина, что приводит к олигурии. Относительная плотность снижается при избыточном употреблении жидкости, пиелонефрите, несахарном диабете, острой и хронической почечной недостаточности.
Реакция рН мочи в основном зависит от характера употребляемой пищи и наличии бактерий.
Протеинурия наблюдается при гломерулонефрите, нефротическом синдроме и в меньшей степени при наследственном нефрите, пиелонефрите и др. Для нефротического формы гломерулонефрита характерны высокие показатели белка в моче (2-5 г / л), при липоидном нефротическом синдроме содержание белка превышает 10 г / л, достигая иногда ЗО г / л.
Гематурия характерна для гломерулонефрита, наследственного нефрита, почечнокаменной болезни.
(2 votes, average: 4.00 out of 5)