Невогнепальні пошкодження м’яких тканин обличчя

Забиття м’яких тканин. Залежно від сили дії травмівного предмета виникають забиття легкого, середнього та тяжкого ступеня. Під шкірою пошкоджуються менш міцна підшкірна жирова клітковина, м’язи, судини, нерви. Виникає набряк тканин, гематоми, які можуть поширюватися на значні відстані та стискувати чутливі нерви, що клінічно проявляється у больовому синдромі. Гематоми та пошкоджені тканини можуть нагноюватися, що зумовлює необхідність контролю стану тканин, проведення протизапальної та симптоматичної терапії.

Розтрощення м’яких тканин. Виникає внаслідок дії значних сил, які призводять до руйнування підлеглих м’яких тканин. При цьому набряк, розмір гематом, больовий синдром, порушення локальних функцій і вплив пошкодження на загальний стан постраждалого виражені значно більше, ніж при забитті м’яких тканин, ризик виникнення місцевих запальних ускладнень також значно більший.

Садна м’яких тканин. Для них є характерним ушкодження і втрата поверхневих шарів епідермісу з порівняно незначним пошкодженням глибше розташованих м’яких тканин. Садна покриваються кров’яним струпом і загоюються під ним шляхом крайової епітелізації, інколи через фазу нагноєння. Як правило, після загоєння садна рубців на шкірі не залишається.

Рани м’яких тканин. Рана – механічне пошкодження зовнішніх покриваючих тканин, що супроводжується порушенням їхньої цілості. Для ран є характерним пошкодження усіх шарів шкіри або слизової оболонки, кровоносних і лімфатичних судин різного калібру, нервів, фасцій, м’язів, інших прилеглих тканин і органів (4, див. 2, 3, кольорова вклейка).

Рани класифікують: за глибиною пошкодження тканин – поверхневі (пошкоджені шкіра, підшкірна жирова клітковина, слизова оболонка) та глибокі (пошкоджені м’язи, фасції, кістки); за ознакою проникання в порожнини, рани обличчя можуть бути проникаючі (у порожнину рота, носа, додаткових порожнин носа, очну ямку) або непроникні; за ознакою збереження травмованих тканин – з дефектом м’яких тканин або без дефекту тканин; за механізмом виникнення – різані, колоті, рублені, рвані, забито-рвані, укушені. Клінічними ознаками рани є біль, наявність ранових отворів (вхідне, вихідне) та кровотечі.

Різана рана має рівні однакової довжини краї, які після скорочення мімічних м’язів віддалені один від одного (зяюча рана). Колота рана за формою має вигляд предмета, яким було її завдано (лінійна, кругла, іншої або неправильної форми). Поперечний розмір рани зазвичай менший, ніж її глибина. Забито-рвана рана має нерівні та розтрощені краї, можливо зі значним дефектом м’яких тканин. Рубана рана характеризується значним за глибиною та довжиною пошкодженням тканин, частим порушенням цілості кісток обличчя, проникненням рани у порожнину рота, носа і приносових пазух. Укушені рани (людиною або тваринами – собакою, ласкою, щурами, конем, лисицею) розташовані в ділянках кінчика носа, вуха, підборіддя, верхньої чи нижньої губи, щоки, мають нерівні, розтрощено-рвані краї, дефекти тканин і клаптеві фрагменти.

Типова клінічна картина ран. Загальні клінічні особливості ізольованих ран м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки та ран, поєднаних з переломами кісток лицевого черепа: рани зазвичай широкі, зяють унаслідок скорочення мімічних м’язів, один кінець яких є фіксованим на кістках, а другий – фіксується до шкіри обличчя, що спричинює зоровий ефект наявності дефекту шкіри, якого насправді немає (несправжні дефекти); масивні кровотечі (зумовлені великою кількістю кровоносних судин); слинотеча і порушення герметизму порожнини рота; утруднені вживання їжі, пиття, мовлення, ковтання; значний набряк (залежить від давнини травми) м’яких тканин шиї та утруднене дихання (можлива асфіксія); поранення гілок лицевого нерва з порушенням міміки, великих судин, слинних залоз (тому можливі слинні нориці); з’єднання порожнини рота з порожниною носа та верхньощелепною пазухою; інфікування рани ротовою рідиною; ризик запальних ускладнень, гематом, сером, некрозу м’яких тканин; значна кількість тканинних кишень і труднощі хірургічного оброблення рани; відсутність нерухомості тканин після поранення (хворий має їсти, дихати, рухати головою);

Ризик вторинних кровотеч; часте поєднання з пошкодженням структур головного мозку, органа зору, верхніх дихальних шляхів тощо.

Обстеження. Після діагностики загального стану постраждалого проводять зовнішній огляд рани, визначають наявність кровотечі, довжину і глибину рани, тканини стінок рани (м’язи, підшкірна жирова клітковина, слинні залози тощо) та їхній стан, наявність оголеної кістки і проникнення рани в порожнину рота, носа, інші порожнини обличчя, наявність у рані слини, сторонніх тіл, забруднення, ознак запалення, некрозу.

Диференціальна діагностика ран обличчя є необхідною в тих випадках, коли передбачається можливість одночасного пошкодження м’яких тканин і кісток лицевого черепа. Тоді застосовують окрім місцевого огляду пальпаторне і рентгенографічне дослідження стану кісток, КТ тощо.

У діагнозі вказують: вид рани, її локалізацію або ушкоджений орган, наявність інфікування або запального процесу в прилеглих до рани тканинах, наявність справжнього дефекту м’яких тканин тощо.

Лікування ран м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки передбачає насамперед спинення кровотечі, запобігання асфіксії та інфекції, боротьбу з травматичним шоком (якщо є їх прояви) і якнайшвидше закриття рани. Водночас проводять профілактику правця, сказу (при укушених ранах).

Загоєння ран м’яких тканин лиця перебігає типовим чином через такі основні (патоморфологічні) фази ранового процесу:

1) фаза запалення, або ексудативна, – припинення кровотечі й очищення рани від мікрофлори, пошкоджених структур (фаза очищення);

2) фаза проліферації – розвиток грануляційної тканини (фаза грануляції);

3) фаза епітелізації, диференціації – визрівання грануляцій, утворення рубця й епітелізації.

З точки зору клінічних потреб, враховують дві основні фази перебігу ран – фазу гідратації (збільшення набряку і об’єму тканин) і фазу дегідратації (фаза зменшення набряку тканин, загоєння рани). Відповідно до цього призначають основні медикаментозні та лікувальні засоби і методи.

Лікування ран м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки проводять згідно із загальними положеннями, які прийняті в хірургії, але враховують анатомофізіологічні особливості щелепно-лицевої ділянки.

Головним завданням лікування ран є якнайшвидше їх закриття та відновлення ізоляції внутрішнього середовища організму від зовнішнього.

Основним принципом лікування всіх ран є їх первинна хірургічна обробка, яка може бути ранньою (у перші 24 год після травми), відстроченою (24-48 год після травми, за умови ізоляції рани від зовнішнього середовища, приймання протизапальних засобів), пізньою (більше ніж 48 год після травми за умови приймання антибіотиків).

Метою первинної хірургічної обробки рани є забезпечення можливості загоєння рани первинним натягом. Для цього проводять максимальне очищення рани від інфекції, зниження можливості розвитку запального процесу шляхом видалення субстрату для цього – загиблих та нежиттєздатних тканин, створення умов для надійного відтоку ранового ексудату, відновлення будови анатомічних структур та їх функціональних властивостей, запобігання (по можливості) розвитку деформацій обличчя. За наявності можливостей і незначних справжніх дефектів м’яких тканин обробку ран проводять з елементами місцевої пластики м’якими тканинами.

Якщо в рані виникли процеси запалення, некрозу і відторгнення тканин, то можна виконати вторинну хірургічну обробку (ревізію, некректомію і дренування) рани, яку провадять у різні терміни після поранення, і після очищення рани накласти згодом вторинні шви.

Для якнайшвидшого закриття і загоєння ран їх ушивають. Накладають шви пошарово, без надмірного стягування тканин, щоб не змістити в неправильне положення прилеглі анатомічні утворення, вузли зав’язують з помірною силою. Рану зазвичай дренують на декілька діб і призначають протизапальну терапію тощо.

Шви, які накладають на рану з різними морфологічними особливостями і в різні терміни після поранення, мають відповідні назви:

1) первинний шов накладають при первинній, ранній та пізній хірургічній обробці ран у терміни до 2 діб після поранення;

2) первинно-відтермінований шов накладають після хірургічної обробки рани до появи грануляцій через 5-6 діб після травми;

3) ранній вторинний шов накладають, коли в рані є грануляційна тканина, але немає процесу рубцювання, на 2-му тижні після хірургічної обробки рани;

4) пізній вторинний шов накладають на рану, в якій є рубцева тканина, після її висічення, через 3-4 тиж. після травми.

Така їх класифікація прийнята на підставі великого досвіду радянської військової медицини у Великій Вітчизняній війні вченою медичною радою Головного військово-медичного управління Червоної Армії в 1943 р. і нині є загальноприйнятими.

Загальна методика первинної хірургічної обробки ран. До особливостей хірургічної обробки ран обличчя належать: економне висічення країв рани, обмеження додаткових розрізів для ревізії тканинних кишень рани, надійний гемостаз, застосування прийомів первинної пластики за наявності справжніх дефектів тканин, дренування рани.

Приблизна черговість оперативних дій: обробка операційного поля антисептиками, знеболювання (місцеве, загальне, комбіноване), ревізія рани і пошук тканинних кишень, гемостаз (накладання затискача на артерію, що кровоточить, або прошивання артерії в рані, на протяжності), обробка рани антисептиками, висічення некротичних і нежиттєздатних тканин (у зоні молекулярного струсу), пошарове ушивання однакових тканин і дренування рани, ушивання шкіри (починають з відновлення природних отворів обличчя), накладання асептичної (стисної) пов’язки.

За наявності несправжніх дефектів тканин краї рани тільки зближують і ушивають. За наявності малих дефектів м’яких тканин краї рани також зближують і ушивають, інколи виконують незначні за обсягом місцеві пластичні операції, але якщо є достатня кількість місцевого пластичного матеріалу, що дозволяє без порушення будови, функції та естетичного вигляду прилеглих до рани анатомічних структур закрити рану під час її первинної хірургічної обробки.

Справжні дефекти м’яких тканин при ранах обличчя значної величини зазвичай не вдається усунути під час проведення первинної хірургічної обробки, бо насильне стягування та переміщення прилеглих до рани тканин призводить до виникнення додаткових вторинних деформацій, порушення вигляду і функцій тканин обличчя. У таких випадках залишають дефект таким, яким він є, і накладають між шкірою обличчя та слизовою оболонкою порожнини рота обвивні шви.

Це дає змогу закрити рану, запобігти небажаному запальному процесу і надмірному рубцюванню, зберегти фізіологічне положення тканин та залишки їхніх функцій, а потім усунути дефект у плановому порядку, коли ризик ускладнень буде значно меншим (4).

При пошаровому ушиванні ран виконують зазвичай класичні вузлові шви та дренування рани. Але якщо внаслідок набряку краї рани розійшлися,

Змістилися і немає можливості закрити рану звичайними швами, застосовують пластинкові шви, які дають змогу це зробити (5).

Пластинкові шви виконують кілька функцій: 1) утримують клапті тканин в правильному положенні; 2) запобігають їхньому зміщенню; 3) розвантажують шви, зменшують тиск ниток на тканини і запобігають можливому прорізуванню швів; 4) направляють переміщення клаптів у правильне положення у міру зменшення набряку тканин.

Після ушивання ран призначають загальну медикаментозну терапію – протизапальну, антибактеріальну, гіпосенсибілізувальну, загальнозміцнюваль – ну, симптоматичну, за показаннями – фізіотерапію.

Якщо в рані розвинувся запальний процес, рану ведуть відкритим способом до стихання запалення та очищення рани, бажано до появи грануляційної тканини (у ділянці природних отворів обличчя – ніздрі, ротова і очна щілина, шви намагаються зберігати). Після очищення рани можна накладати на неї вторинні шви. Показаннями до накладання вторинних швів на гнійну рану є її стан при компенсованому задовільному загальному стані постраждалого (М. И. Кузин, Б. М. Костюченок, 1990):

Якісне очищення рани від некротичних та нежиттєздатних тканин. Відсутність вираженої запальної реакції шкіри і прилеглих до рани тканин. Можливість зіставлення країв рани без вираженого їх натягу.

Протипоказаннями до накладання вторинних швів на гнійну рану є її стан

При задовільному статусі хворого (М. И. Кузин, Б. М. Костюченок, 1990):

Неможливість проведення адекватної хірургічної обробки рани, наявність в рані некротичних і нежиттєздатних тканин. Наявність явних змін запального характеру в тканинах навколо рани. Дефіцит тканин і значний натяг тканин при зведенні країв рани.

Закриття рани швами значно скорочує перебіг фаз і терміни загоєння ран,

Зменшує всмоктування токсинів і втрату рідини, білків, забезпечує кращі косметичні та функціональні результати порівняно із загоєнням ран вторинним натягом. Водночас зменшується ризик вторинного інфікування хворого.

Загоєння ран відбувається по-різному:

1) первинне загоєння рани (первинним натягом) спостерігається переважно у свіжих ранах без дефектів тканин і без виражених запальних явищ, після ретельної первинної хірургічної обробки рани і накладання первинного шва;

2) затримане первинне загоєння відзначається переважно в інфікованих ранах після їх очищення, але без розходження країв рани, переважно після виконання первинного відтермінованого шва, вторинного шва;

3) вторинне загоєння ран – після розходження країв рани, очищення рани від нагноєнь і виникнення грануляційної тканини, яка після загоєння перетворюється на рубцеву тканину, а рана загоюється внаслідок крайової епітелізації;

4) епітеліальне загоєння, загоєння під струпом, або регенерувальне загоєння відбувається у локальних поверхневих ранах у межах епідермісу, коли над раною формується струп із фібрину.

Після загоєння ран формується атрофічний, гіпертрофічний або келоїдний рубець, вид і характеристики якого залежать від ряду факторів – наявності справжнього дефекту тканин і ступеня натягу країв рани, ретельності адаптації шарів рани і її країв, типу сполучної тканини постраждалого, якості кровообігу в тканинах, типу загоєння тощо.


1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (1 votes, average: 5.00 out of 5)

Невогнепальні пошкодження м’яких тканин обличчя