Клініка і діагностика ПТСР
Критерії діагностики ПТСР по DSM-IV:
A. Індивід перебував під впливом травмуючої події, причому повинні виконуватися обидва наведених нижче пункту:
– Індивід був учасником, свідком або зіткнувся з подією (подіями), які включають смерть, або загрозу смерті, або загрозу серйозних ушкоджень, або загрозу фізичної цілісності інших людей (або власної);
– Реакція індивіда включає інтенсивний страх, безпорадність або жах.
B. Травматичне подія наполегливо повторюється в переживанні одним (або більше) з наступних способів:
– Повторюване і нав’язливе відтворення події, відповідних образів, думок і сприймань, викликає тяжкі емоційні переживання;
– Повторювані важкі сни про подію;
– Такі дії або відчуття, як якби травматична подія відбувалося знову (включає відчуття “оживання” досвіду, ілюзії, галюцинації і діссоціатівние епізоди – флешбек-феномени, включаючи ті, які з’являються в стані інтоксикації або в просоночном стані);
– Інтенсивні важкі переживання, які були викликані зовнішньою або внутрішньою ситуацією, що нагадує про травматичні події або що символізує їх;
– Фізіологічна реактивність в ситуаціях, які зовні або внутрішньо символізують аспекти травматичної події.
C. Постійне уникнення стимулів, пов’язаних з травмою, і numbing – блокування емоційних реакцій, заціпеніння (не спостерігалося до травми). Визначається за наявністю трьох або більше з перерахованих нижче особливостей:
– Зусилля по уникненню думок, почуттів або розмов, пов’язаних з травмою;
– Зусилля по уникненню дій, місць або людей, які пробуджують спогади про травму;
– Нездатність згадати про важливі аспекти травми (психогенна амнезія);
– Помітно знижений інтерес або участь в раніше значущих видах діяльності;
– Відчуття відстороненості або відокремленості від решти людей;
– Знижена вираженість афекту (нездатність, наприклад, до почуття любові);
– Відчуття відсутності перспективи в майбутньому (наприклад, відсутність очікувань з приводу кар’єри, одруження, дітей або побажання довгого життя).
D. Постійні симптоми зростаючого збудження (що не спостерігались до травми). Визначаються по наявності принаймні двох з нижчеперелічених симптомів:
– Труднощі із засипанням або поганий сон (ранні пробудження);
– Дратівливість або вибухи гніву;
– Утруднення із зосередженням уваги;
– Підвищений рівень настороженості, гіпербдітельность, стан постійного очікування загрози;
– Гіпертрофована реакція переляку (startle-рефлекс, рефлекс четверохолмія).
E. Тривалість протікання розлади (симптоми в критеріях В, С і D) більш ніж 1 міс.
F. Розлад викликає клінічно значуще важкий емоційний стан або порушення в соціальній, професійної або інших важливих сферах життєдіяльності.
Характерні симптоми ПТСР включають постійне репреодоленіе травмуючої події, уникнення стимулів, пов’язаних з травмою, і звуження загального емоційного реагування, а також хронічні сверхвозбужденія. Всі симптоми повинні бути присутніми більше 1 міс. і приводити до клінічно істотного дистрессу або порушенню в соціальному, професійному чи іншому функціонуванні. Слід пояснити, що коло травмуючих подій, які найчастіше призводять до формування ПТСР, обмежений, на відміну від ОСР. Такими травмуючими подіями можуть бути участь у бойових діях, кримінальне фізичне насильство (наприклад, згвалтування, грабіж і т. П.), Викрадення, знаходження в полоні, концентраційному таборі або в заручниках, терористичні акти, тортури, природні або техногенні катастрофи з людськими жертвами, важкі автомобільні аварії, а також діагностування невиліковного захворювання.
При ПТСР травмуючу подію постійно репережівается. Зазвичай у людини відзначаються нав’язливі спогади цієї події, напливи тривоги, що супроводжується повторним поданням або програванням події. У рідкісних випадках людина відчуває діссоціатівние стану, так звані “флешбеки”, які тривають від кількох секунд до декількох годин або навіть днів, протягом яких суб’єкт як наяву як би “переноситься” у цю подію. При нагадуванні про подію або в ситуаціях, які символізують навіть деякі аспекти травми (наприклад, одягнені у форму охоронці для залишилися в живих в’язнів концтаборів; спекотна і волога погода для комбатантів, що воювали у В’єтнамі; поїздка в ліфті для жінки, яка була в ньому згвалтована ), відзначається виражений психологічний дистрес (дискомфорт) і підвищена фізіологічна реактивність.
Стимули, пов’язані з травмою, завжди избегаются. Людина зазвичай докладає навмисні зусилля для придушення думок, почуттів або розмов про травмує подію і уникає дій, ситуацій або людей, які нагадують про нього. Таке уникнення може включати і амнезію деяких важливих аспектів травмуючої події. Звуження діапазону емоцій, так звана психічна анестезія, зазвичай починається незабаром після травмуючої події. Хворі скаржаться на помітне зменшення інтересу до тих справах, які раніше подобалися, на почуття якоїсь “кордону”, відчуженості від інших людей, на знижену здатність відчувати різні почуття (особливо пов’язані з близькістю, ніжністю і сексуальністю). Звужується також відчуття тимчасової перспективи: людині здається, що у нього немає майбутнього, чи не буде кар’єрного росту, шлюбу, дітей і т. П.
Нарешті, остання група симптомів – це так звана hypervigilance: постійне занепокоєння, збудженість, взбудораженность, яких до травми не було. Сюди ж відносяться порушення сну (переважно утруднене засинання і нічні кошмари, нерідко зі сценами з травмуючої події), дратівливість, сверхбдительность і гіперреактивність, а також труднощі з концентрацією уваги, нетерплячість, интолерантность до ситуацій очікування.
У числі факультативних симптомів можна відзначити наступні. По-перше, пацієнти з ПТСР можуть описати хворобливе почуття провини про те, що вони вижили, в той час як багато інших загинули, повідомляють про те, що вони повинні були зробити ту чи іншу дію, щоб запобігти загибелі людей. По-друге, симптоми уникнення можуть призводити до порушень міжособистісних взаємин і в результаті до розлучення, втрати роботи. По-третє, зрідка спостерігаються паранояльні симптоми. Наприклад, пацієнт-сапер довгі роки після війни щораз, перш ніж увійти в під’їзд, перевіряє, чи немає там розтяжки, а сідаючи в машину, оглядає днище на предмет можливої закладки вибухівки.
У DSM-V більше уваги приділяється поведінковим симптомів, які пропонується групувати в чотири діагностичних кластера (замість існуючих в DSM-IV трьох): симптоми репережіванія, уникнення, негативних когнітивних і афективних змін і збудження.
Посттравматичний стресовий розлад часто поєднується (особливо при тривалому, хронічному перебігу і відсутності адекватної терапії) з рекурентних депресією, аддиктивной патологією, панічним розладом, генералізованої тривогою, агорафобією або іншими фобіями.
Нерідко симптоми ПТСР буває важко відрізнити від проявів панічного розладу або генералізованого тривожного розладу, оскільки при всіх трьох станах спостерігаються виражена тривога і підвищена реактивність вегетативної системи, у зв’язку з чим при діагностиці ПТСР слід спиратися на наступний алгоритм (рис. 2).
Важливе значення в діагностиці ПТСР має встановлення тимчасової зв’язку між розвитком симптомів і психотравмирующим подією. Крім того, при ПТСР спостерігаються постійне переживання травмуючих подій і прагнення уникнути будь-якого нагадування про них, що не характерно для панічного і генералізованого тривожного розладу. ПТСР часто доводиться диференціювати і з великою депресією. Хоча два ці стану легко розрізнити за їх феноменології, важливо не пропустити у хворих з ПТСР коморбидной депресії, яка може надати важливий вплив на вибір терапії. Нарешті, ПТСР слід диференціювати з прикордонним розладом особистості, диссоціативним розладом або навмисної імітацією симптомів, які можуть мати подібні з ПТСР клінічні прояви.
Ускладнений ПТСР. Діагноз ПТСР досить точно описує симптоми, які є результатом короткострокових травматичних подій. Проте в даний час вважається, що він часто не відображає всього спектру змін, викликаних тривалими, триваючими місяці або роки та / або повторними травмами. Для їх позначення пропонується використовувати термін “ускладнений ПТСР” (complex PTSD) (Roth S. [et al.], 1997).
Основною характеристикою травматичної ситуації, що веде до розвитку ускладненого ПТСР, є обмеження фізичної або психологічної свободи, коли жертва знаходиться під контролем злочинця і не в змозі звільнитися. До числа таких ситуацій відносяться знаходження як в’язень в концтаборі (таборі для військовополонених), публічних будинках, довгострокове сімейне чи сексуальне насильство, в тому числі і над дітьми, включаючи організовані системи експлуатації праці дітей.
Характерними симптомами хронічної віктимізації є (Herman J., 1997):
– Порушення емоційної регуляції (постійна смуток, думки про самогубство, експлозівние гнівливі спалаху або, навпаки, придушення нормального гніву);
– Порушення свідомості та самосвідомості. Включають в себе амнезію травмуючих подій, повторне переживання травматичних подій, епізоди відчуження від власних психічних процесів або тілесних сенсацій;
– Порушення самооцінки. Може включати почуття безпорадності, сорому, провини, стигматизації, радикального відмінності від інших людей;
– Порушення в оцінці оточуючих, наприклад неадекватне сприйняття злочинця як жертви, його виправдання (“стокгольмський синдром”), ізоляцію від інших людей, недовіра до них, нав’язливі пошуки рятівника;
– Зміни в світогляді. Може включати втрату віри в свою долю, відчуття безнадійності і відчаю.
Значно частіше, ніж при класичному ПТСР, відзначаються симптоми уникнення нагадувань про травму через істотно більш вираженого душевного дискомфорту, пов’язаного з ними, а також зловживання алкоголем та іншими психоактивними речовинами як спосіб уникнути і зменшити вираженість почуттів і думок, пов’язаних з травмою, і самоповреждающему поведінку.
Симптоми ускладненого ПТСР нерідко трактуються як “символ слабкості особистості” в рамках прикордонного, залежного розладу особистості або мазохізму. При цьому психіатричні наслідки хронічних травматичних ситуацій в значно більшій мірі порушують адаптацію постраждалих, що вимагає особливого підходу до організації допомоги даній категорії постраждалих (Ford JD, 1999).
(1 votes, average: 5.00 out of 5)