Исследование органов пищеварения
Исследование органов пищеварения у детей состоит из опроса и объективного обследования, которое включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
ОПРОС начинается с выяснения жалоб родителей и ребенка: нет у больного ребенка отрыжка, рвота, боли в животе, а при их наличии уточняются характер, локализация, периодичность, связь с приемом пищи, физической нагрузкой, психическими факторами. Обязательно выясняют частоту и характер стула. Важно знать также состояние аппетита и состав питания ребенка, блюда и продукты она любит, качество и количество пищи, режим питания. Надо выяснить давность и продолжительность указанных выше симптомов.
Необходимо установить наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения, перенесенные болезни и социально-бытовые условия жизни ребенка.
Основными жалобами при заболеваниях органов пищеварения является боль в животе, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, видригання), а также снижение аппетита, запор (запор), понос.
О аппетит у ребенка грудного возраста делают вывод по тому, как она берет грудь и сосет, а в более старшем возрасте – при опросе. Снижение аппетита как важный симптом встречается при гастрите, язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите. Отсутствие аппетита (анорексия) может быть следствием не только патологического состояния, но и неправильного воспитания, нерационально составленного режима питания. Нередко оказывается выборочная отвращение ребенка к отдельным продуктам в связи с невиноснистю тех или иных пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Так, при дисахаридазная недостаточности (невиноснисть лактозы, сахарозы, фруктозы) ребенок отказывается от молочных продуктов, фруктов, сладостей. У больных с поражением печени и желчных путей может наблюдаться отвращение к жирной пище. При язвенной болезни у детей аппетит снижается от страха, что после еды появится боль.
Усиление аппетита (полифагия) наблюдается у больных с некоторыми формами мальабсорбции, хронический панкреатит (вследствие нарушения резорбции пищи в тонкой кишке), сахарный диабет, а также в выздоравливающих больных.
Отрыжка – выход газа из желудка в полость рта (это называется пустым отрыжка) или вместе с едой (отрыжка пищей) вследствие слабости кардии. У грудных детей частое срыгивание наблюдается при проглатывании воздуха (аэрофагия). У детей старшего возраста подобное явление сопровождается эзофагитом, торопливой едой, а также отмечается в вегетативно лабильных лиц. Однако, чаще отрыжка обусловлена чрезмерным газообразованием в желудке вследствие процессов брожения пищи при ее задержании. Тухлое отрыжка возникает в результате процессов гниения и является характерное для стеноза привратника (привратника), гастрита. Отрыжка резко кислым наблюдается при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастродуоденит), а с примесью горечи – свидетельствует о заброса желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (дуоденогастральный рефлюкс).
Об – это своеобразное чувство жжения за грудиной и подложечной области. В генезизагы важно повышенная чувствительность измененной слизистой оболочки пищевода к различным раздражителям, особенно к язвенной действия желудочного сока при повышенном содержании в нем свободной соляной кислоты и к механическому растяжению пищевода волной желудочно-пищеводного рефлюкса. Зага часто встречается при эзофагите, пептической язве пищевода, гастрит, гастродуоденит, язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Тошнота – неприятное ощущение в подложечной области, которое нередко сопровождается слабостью, бледностью кожи, слюнотечением, головокружением и даже полуобморочным состоянием. Тошнота обычно предшествует рвоты, но нередко может быть самостоятельным симптомом. Она зу встречается при заболеваниях как органов пищеварительного тракта (гастродуоденит, поражения желчных путей), так и других органов и нередко носит условнорефлекторные характер.
Рвота – частый симптом у детей, и чем младше ребенок, тем легче оно возникает. Это обусловлено слабым развитием мышц кардиального отдела желудка и относительно сильными мышцами его пилорического отдела, более вертикальным положением желудка, большей возбудимостью рвотного центра и нервного аппарата. В связи с этим особенно часто в грудном возрасте бывает отрыжка, которое является разновидностью рвота и возникает легко, без предшествующей тошноты, безблисно, без усилия, то есть без какого-либо натуживание мышц брюшного пресса и без изменения общего состояния (еда просто выливается изо рта).
У детей грудного возраста бывает так называемое привычное рвота, появление которого способствует склонность ребенка (невропатическая конституция) и некоторые экзогенные факторы (неправильная техника кормления и др.).
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта рвоты обычно предшествуют тошнота, ощущение “переполнения” и оно, как правило, облегчает состояние больного. Рвота в данном случае обусловлено раздражением интерорецепторов внутренних органов (печень, поджелудочная железа, кишечник, желудок).
При остром гастрите рвота частое, возникает после еды; при хроническом гастрите – чаще натощак, рвотные массы содержат много слизи и имеют кислый запах; при язвенной болезни – на фоне сильной боли в животе и, как правило, облегчает его; при заболеваниях поджелудочной железы и желчных путей рвота приносит облегчение.
Частая рвота небольшим количеством пищи или желудочного сока бывает у детей грудного возраста при пилороспазме. При этом оно имеет нервный характер и возникает на фоне резко повышенной возбудимости слизистой оболочки желудка. Но у детей грудного возраста его нужно отличать от рвота, возникающая при пилоростенозе, в основе которого лежит врожденная гипертрофия мускулатуры вратаря. Для пилоростеноза характерно настоящее стенотическое рвота, которое наступает сразу после кормления (или через полчаса-час), рвотные массы выливаются из ротовой полости “фонтаном” на дальнее расстояние, имеют гнилостный запах и содержат остатки пищи.
Необходимо отметить, что рвота наблюдается и при патологии центральной нервной системы, инфекциях, интоксикациях в результате непосредственного раздражения рвотного центра (“мозговое рвота”). В этих случаях рвота возникает внезапно, ему не предшествует прием пищи и нет ощущения тошноты. Причем после такого “мозгового рвота” больной почти не ощущает никакого облегчения.
Боль в области живота является кардинальным симптомом многих заболеваний органов пищеварения. Механизм боли сложный, неоднородный и до настоящего времени полностью не установлен. У детей младшего возраста эквивалентом боли является тревога, крик, отказ от сосания груди матери.
Болевой синдром следует изучать у больного по определенной схеме. Сначала нужно уточнить локализацию боли и его иррадиацией, поскольку это позволит думать о вовлечении в патологический процесс тех или иных органов пищеварения. В частности, боль в подложечной области наблюдается при заболеваниях кардиального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Боль в правом подреберье появляется в основном при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Боль в среднем отделе живота наиболее типичный при заболеваниях желудка. Боль в левом подреберье характерна для поражения желудка, поджелудочной железы, левой доли печени. Опоясывающая боль характерна для поражения поджелудочной железы; боль в непосредственно пупочной области возникает при заболеваниях двенадцатиперстной, тонкой кишки и поражении мезентериальных лимфатических узлов. Боль в правой подвздошной ямке (подвздошной области) может указывать на аппендицит, поражение конечного отрезка восходящей кишки, илеоцекального угла. В левой подвздошной ямке (подвздошной области) боль чаще обусловлен патологическим процессом в сигмовидной кишке. Разлитая боль в животе может свидетельствовать о перитонит и непроходимость кишечника.
Диагностическую значимость имеет уточнение иррадиации боли. При заболеваниях печени и желчных путей боль иррадиирует в правое плечо и лопатку (за счет раздражения грудочеревного нерва – n. phrenicus), при дуодените и панкреатите – в оба подреберья, причем при панкреатите боль отдает в спину и поясницу (раздражение солнечного сплетения – plexus coeliacus).
Важно выяснить связь боли с временем приема пищи, ее характером, а также периодичность боли. Ранний боль, которая возникает во время еды, типичный для заболевания пищевода, сразу после приема пищи – для язвы кардиального отдела желудка, гастрита. Поздний боль проявляется через 1-2 часа после еды и присущий гастродуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В последнем случае характерный голодный боль, особенно в ночное время. Боль, связанная с актом дефекации, бывает при хроническом колите, сигмоидит.
По интенсивности боль может быть резко выражен, так называемый кинжальный, пронизывающий, который наблюдается при прободной и Пенетрирующая язве, непроходимости кишечника и перитонит. Тянущая, тупая боль отмечается при заболеваниях тонкой кишки, а более интенсивный – при поражении толстой кишки. Тупой, сжимающий боль характерна для многих заболеваний с хроническим течением.
Запор (запор) достаточно часто сопровождает течение заболеваний пищеварительного тракта у детей. Особенно часто он наблюдается при гастритах с повышенной кислотностью желудочного содержимого, спастических колитах, при болезни Гиршпрунга. Кроме того, у новорожденных причиной отсутствия стула может быть заращение заднего прохода (atresia ani), а у детей старшего возраста длительный запор характерен для пилоростеноза, рахита, гипотиреоза. Следует помнить, что причиной запора у некоторых детей может быть относительно большая длина толстой кишки, которая выходит за пределы обычной, физиологической и образует дополнительно несколько петель. Запор, вызванный такой анатомической особенностью кишки, обычно проходит в 6-7 лет, когда, благодаря увеличенным размерам таза и большей вместимости, направление кишки становится более прямым.
Понос также нередко наблюдается при заболеваниях пищеварительного тракта и в основе его лежат ускоренный пассаж содержимого кишечника и замедленное всасывание жидкости. Понос сопровождает такие инфекционные болезни, как дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, тифопаратифозни заболевания, а также дисбактериоз кишечника, неспецифический язвенный колит. Понос встречается и при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени и желчных путей. Известны алергичний и неврогенной понос.
ОБЗОР ребенка с подозрением на заболевание органов пищеварения проводят по общепринятой схеме, начиная с осмотра лица, прежде всего определяя цвет кожи, слизистых оболочек и склер, прежде всего наличие иктеричности (желтого цвета), характерной для вирусного гепатита. Обзор языка и ротовой полости часто неприятный для ребенка, поэтому у детей, особенно раннего возраста, эту процедуру следует проводить в конце обследования.
Осмотр живота обязательно выполняют в двух положениях больного ребенка – вертикальном и горизонтальном, сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном. Ограничиваться осмотром живота только в горизонтальном положении нельзя и не нужно, поскольку в вертикальном положении значительно чаще оказываются грыжа, наличие жидкости в брюшной полости, опускание почек (нефроптоз) и др. Кроме того, асимметрия живота довольно резкая в вертикальном положении, чем в горизонтальном.
Пальпации является основной метод объективного исследования органов пищеварения у детей. Академик Н. Д. Стражеско писал:
“Начиная изучение методики клинического исследования брюшной полости, надо усвоить мысль, что как ухо составляет самый аппарат при диагностике заболеваний грудной полости, так глаз и рука – самые инструменты для исследования брюшной полости, и ни один из до сих пор запронованих диагностических аппаратов, даже рентгенологический, не может в этом сравниться с опытным глазом и умелой рукой… “
Эти слова написаны еще в 1936 p., Но они не потеряли актуальности до сих пор.
Методом пальпации в современной педиатрической практике пользуются именно для диагностики патологического процесса в брюшной полости или в размещенных в ней органах, что позволяет составить представление о его природе и характер. С этой целью используют два вида пальпации: поверхностную ориентировочную для общего представления о состоянии брюшной полости и глубокую с детальным обследованием каждого органа в отдельности.
Перед проведением поверхностной пальпации нужно уточнить наличие у ребенка боли в животе и его локализацию. Это очень важно, так как служит ориентиром для определения места, с которого начинают пальпацию.
Поверхностная ориентирована пальпация проводится так, что врач-педиатр, находясь справа от обследуемого ребенка, кладет свою правую руку плашмя на стенку живота в области левой подвздошной ямки (при отсутствии боли или в области противоположной наличии боли). Пальпацию осуществляют путем легкого поглаживания и незначительного нажатия на брюшную стенку сложенными вместе TT-V пальцами пальпируемая руки. Исследовать всю область живота можно двигаясь: а) снизу вверх, пальпируя на симметричных участках с левой и правой пазухи к левому и правому подреберье и подложечной ямки или б) против часовой стрелки.
При поверхностной пальпации прежде всего обращают внимание на степень напряжения (defense musculaire) мышц брюшного пресса, наличие локальной или разлитой болезненности, зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда, расхождения прямых мышц живота (диастаз), грыжи, резкого увеличения внутренних органов (печень, селезенка и др.) или наличие опухоли.
В основном напряжение брюшного пресса наблюдается при различных воспалительных процессах в брюшной полости, в которых заинтересована и брюшины, например при аппендиците, перитоните, панкреатите, а также в некоторых случаях холецистита, язвы желудка и др.
С помощью поверхностной пальпации можно обнаружить грыжу, которая не определяется при внешнем осмотре живота. Нередко у детей, в частности в грудном возрасте, встречается пупочная грыжа, грыжа белой линии живота и брюшной стенки.
В отличие от рассмотренных нами случаев напряжение брюшного пресса, расслабленный брюшной пресс наблюдается при рахите, целиакии, атрофии мышц и др.
После ориентировочной переходят к глубокой пальпации, которая называется глубокой методической топографической скользящей пальпации по методу Glenard-Образцова Гаусмана-Стражеско. Указанный метод пальпации органов брюшной полости основывается на четырех основных принципах, которые заключаются в следующем:
а) органы расположены достаточно глубоко и прощупать их можно только благодаря глубокой пальпации во время максимального расслабления мышц брюшного пресса в фазу выдоха;
б) орган чувствуют и дают ему характеристику в момент скольжения по его поверхности;
в) каждый отрезок кишки или другие органы имеют определенную типичную локализацию, и поэтому пальпацию проводят именно в участках, соответствующих проекционной топографии органов;
г) методичность обеспечивает определенный порядок пальпации органов брюшной полости. Сначала пальпируют отрезки толстой кишки: сигмовидную, слепую, поперечно-ободочную, восходящую и нисходящую, а затем паренхиматозные органы – печень, селезенку, желчный пузырь, поджелудочную железу и почки.
При глубокой методической топографической скользящей пальпации следует соблюдать следующие основные правила:
1) слегка согнуты в фаланговых суставах сложенные вместе на одной линии пальцы правой руки размещают параллельно пальпируемая органа;
2) образуют складку кожи, смещая ее на животе так, чтобы легче было провести скользящее движение;
3) постепенно окунают пальцы правой руки вглубь брюшной полости в задней стенки во время выдоха больного;
4) нажимают на исследуемый орган и скользят по нему пальцами вместе с кожей, определяя характеристику органа.
При пальпации любого отрезка кишечника необходимо отметить следующие свойства: локализацию, форму, консистенцию, размеры, состояние поверхности, подвижность, болезненность, наличие урчание.
(2 votes, average: 2.50 out of 5)